Eine orthopädische Deformität ist eine Anomalie in der Ausrichtung, Form, Länge, Rotation oder den anatomischen Beziehungen von Knochen und Gelenken.
Die Deformitäten können die oberen oder unteren Extremitäten betreffen, aber auch andere Teile des Skeletts, wie das Becken und die Wirbelsäule.
Eine Deformität kann sich wie folgt äußern:
- Winkelfehlstellung
- Rotationsanomalie
- Extremitätenlängendifferenz
- abnormale Gelenkstellung,
- oder eine Kombination dieser Probleme.
Ziel einer Korrekturoperation bei Knochenfehlstellungen ist nicht nur die Begradigung des Knochens. Das übergeordnete Ziel ist es, Ausrichtung, mechanische Achse, Rotation, Gliedmaßenlänge und Gelenkfunktion so weit wie möglich zu normalisieren.
Was verursacht orthopädische Deformitäten?
Skelettdeformitäten lassen sich grob in angeborene und erworbene Deformitäten einteilen.
Angeborene Deformitäten
Angeborene Deformitäten entstehen, wenn die normale Bildung oder das Wachstum des Bewegungsapparates vor der Geburt gestört wird.
Einige stehen im Zusammenhang mit genetischen Erkrankungen oder Syndromen, während in vielen Fällen keine eindeutige Ursache festgestellt werden kann.
Beispiele hierfür sind:
- angeborene Gliedmaßendefekte
- Entwicklungsanomalien des Oberschenkelknochens oder des Schienbeins,
- Klumpfuß,
- angeborene Unterschiede an Händen und Füßen,
- und Skelettdysplasien.
Erworbene Deformitäten
Erworbene Deformitäten entwickeln sich nach der Geburt.
Mögliche Ursachen sind:
- Knochenbrüche, die in einer abnormalen Position verheilen,
- Wachstumsfugenverletzungen
- Knocheninfektionen
- Stoffwechselbedingte Knochenerkrankungen
- neuromuskuläre Erkrankungen
- vorherige Operation,
- Knochentumore,
- Gelenkerkrankungen
- und Trauma.
Bei Kindern ist eine Verletzung eines Teils der Wachstumsfuge besonders bedeutsam. Wenn ein Teil der Wachstumsfuge aufhört zu wachsen, während die gegenüberliegende Seite weiterwächst, kann es zu einer fortschreitenden Winkelverformung oder einer Extremitätenlängendifferenz kommen.
Welche Arten von Deformitäten können auftreten?
Eine Deformität bedeutet nicht einfach nur, dass ein Knochen „gebogen“ ist. Deformitäten lassen sich wie folgt klassifizieren:
Winkeldeformität
Der Knochen kann nach innen, nach außen, nach vorne oder nach hinten abweichen.
Gängige Begriffe sind:
- Varus – der distale Teil der Extremität ist zur Körpermitte hin abgewinkelt,
- Valgus – der distale Teil ist von der Mittellinie abgewinkelt,
- procurvatum – Vorwärtswinkelung,
- recurvatum – rückwärts gerichtete Winkelung.
Rotationsdeformität
Ein Knochen kann übermäßig nach innen oder nach außen um seine Längsachse gedreht sein.
Rotationsanomalien können besonders beim Gehen auffallen, wenn sich die Füße übermäßig nach innen oder außen drehen.
Extremitätenlängendifferenz
Ein Arm oder ein Bein kann kürzer oder länger als der andere sein.
Kleinere Unterschiede verursachen möglicherweise keine nennenswerten Probleme. Größere Abweichungen können jedoch folgende Folgen haben:
- Hinken,
- Beckenkippung
- Rückenschmerzen
- abnormale Gelenkbelastung,
- und funktionelle Einschränkungen.
Kombinierte Deformitäten
Bei manchen Patienten treten gleichzeitig Winkel-, Rotations- und Längenanomalien auf.
Diese mehrdimensionalen Deformitäten erfordern eine detailliertere Analyse und Operationsplanung.
Warum sollte eine Deformität behandelt werden?
Nicht jede Deformität erfordert eine Operation.
Die Behandlung sollte nicht allein auf dem Aussehen basieren.
Eine Intervention sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Deformität folgende Folgen hat:
- Schmerz,
- Gangstörung,
- eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
- Extremitätenlängendifferenz
- Funktionsverlust
- abnormale Gelenkbelastung,
- oder fortschreitende Arthrose.
Eine ausgeprägte Fehlstellung, insbesondere in den unteren Extremitäten, kann zu einer ungleichmäßigen Verteilung des Körpergewichts auf Knie-, Hüft- und Sprunggelenke führen.
Im Laufe der Zeit kann eine abnorme Belastung zu Folgeproblemen in benachbarten Gelenken führen.
Eines der Hauptziele der Deformitätskorrektur ist daher die Wiederherstellung einer normaleren Lastverteilung und der langfristige Schutz der Gelenkfunktion .
Wie wird eine Deformität beurteilt?
Eine genaue Analyse und Planung sind unerlässlich.
Die Beurteilung sollte sich nicht ausschließlich auf den sichtbar deformierten Knochen konzentrieren.
Bei Deformitäten der unteren Extremitäten werden folgende Bereiche gemeinsam beurteilt:
- Becken,
- Hüfte,
- Knie,
- Sprunggelenk,
- und Fuß
Diese Bereiche bilden eine funktionelle Einheit.
Klinische Untersuchung
Die Beurteilung kann Folgendes umfassen:
- Gliedmaßenlänge
- Gelenkbewegungsbereich,
- Muskelkraft,
- Gang,
- Rotationsprofil
- Gelenkstabilität,
- und Weichteilkontrakturen.
Ganzbein-Röntgenaufnahmen im Stehen
Besonders wichtig sind Röntgenaufnahmen unter Belastung, die die gesamte untere Extremität von der Hüfte bis zum Sprunggelenk zeigen.
Sie ermöglichen die Messung von:
- mechanische Achse
- anatomische Achse
- Lokalisation der Deformität
- Ausmaß der Winkelung
- Gelenkausrichtung,
- und Gliedmaßenlänge.
Was ist die mechanische Achse?
Die mechanische Achse ist die Linie, entlang der das Körpergewicht von der Hüfte zum Sprunggelenk übertragen wird.
Bei einer normal ausgerichteten unteren Extremität verläuft diese Linie durch einen vorhersehbaren Bereich des Knies.
Eine Varus- oder Valgusdeformität verschiebt die mechanische Achse und erhöht so die Belastung auf einer Seite des Gelenks.
Ein Hauptziel der Korrekturoperation kann daher darin bestehen, diese lasttragende Linie in eine geeignetere Position zu bringen.
Fortschrittliche Bildgebung und 3D-Planung
Standard-Röntgenaufnahmen reichen nicht für jede Deformität aus.
Die Beurteilung kann gegebenenfalls Folgendes umfassen:
- CT,
- MRT,
- Rotationsmessungen,
- und dreidimensionale Bildgebung.
Bei komplexen, mehrdimensionalen Deformitäten können computergestützte Planung und 3D-Modelle besonders hilfreich sein.
Mithilfe von CT-basierten 3D-Knochenmodellen können vor der Operation die Ebene und das Ausmaß einer Osteotomie geplant werden.
Bei ausgewählten Patienten können auch patientenspezifische Schnitt- oder Positionierungshilfen entwickelt werden.
Warum unterscheidet sich die Behandlung von Deformitäten bei Kindern?
Das anhaltende Wachstum eröffnet einzigartige Behandlungsmöglichkeiten.
Bei bestimmten kindlichen Deformitäten kann eine Korrektur erreicht werden, ohne den Knochen zu durchtrennen, indem vorübergehend auf eine Seite der Wachstumsfuge eingegriffen wird.
Diese Technik wird als Wachstumslenkung bezeichnet.
Wachstumslenkung (Guided Growth)
Eine Wachstumslenkung kann bei Kindern mit Fehlstellungen wie Genu valgum oder Genu varum angewendet werden.
Eine kleine Platte oder ein ähnliches Implantat wird quer über eine Seite der Wachstumsfuge gelegt, um das Wachstum auf dieser Seite vorübergehend zu verlangsamen.
Die gegenüberliegende Seite wächst weiter, wodurch sich die Deformität allmählich korrigiert.
Der Zeitpunkt ist entscheidend, da ausreichend Wachstumspotenzial erhalten bleiben muss.
Was ist eine Osteotomie?
Eine Osteotomie ist ein kontrollierter chirurgischer Schnitt in einen Knochen, um dessen Position zu korrigieren.
Es handelt sich um eine der grundlegenden Techniken zur Korrektur von Fehlstellungen.
Nach der Osteotomie kann der Knochen wie folgt stabilisiert werden:
- Platten und Schrauben,
- intramedulläre Nägel,
- oder externe Fixation.
Die Korrektur kann je nach Deformität sofort oder schrittweise erfolgen.
Akute (einzeitige) Deformitätenkorrektur
Manche Deformitäten lassen sich in einer einzigen Operation vollständig korrigieren.
Der Knochen wird durchtrennt, in die geplante Position gebracht und mit interner Fixierung stabilisiert.
Dies wird als akute Korrektur bezeichnet.
Der Vorteil besteht darin, dass die Korrektur in einem einzigen chirurgischen Eingriff erreicht wird.
Bei großen oder komplexen Deformitäten kann eine plötzliche Korrektur jedoch zu einer übermäßigen Spannung auf Nerven, Blutgefäße, Muskeln und anderes Weichgewebe führen. Daher ist eine akute Korrektur nicht für alle Patienten geeignet.
Graduelle Korrektur von Deformitäten
Große oder komplexe Deformitäten können langsam über Tage oder Wochen korrigiert werden.
Für diesen Zweck werden üblicherweise externe Fixationssysteme verwendet.
Nach einer kontrollierten Osteotomie werden täglich kleine Anpassungen am Rahmen vorgenommen, wodurch die Position des Knochens schrittweise verändert wird.
Eine schrittweise Korrektur kann besonders hilfreich sein für:
- schwere Winkeldeformitäten,
- Rotationsanomalien,
- Extremitätenlängendifferenzen,
- und kombinierte mehrdimensionale Deformitäten.
Die Ilizarov-Methode und die zirkuläre externe Fixation
Die Ilizarov-Methode ist eine der wichtigsten Entwicklungen in der Gliedmaßenrekonstruktions- und -verlängerungschirurgie.
Kreisförmige Ringe werden mithilfe von Drähten und Stiften mit dem Knochen verbunden.
Das System kann für Folgendes verwendet werden:
- Korrektur von Deformitäten
- Gliedmaßenverlängerung,
- Behandlung von Pseudarthrosen,
- und die Rekonstruktion von Knochendefekten.
Die Methode basiert auf dem biologischen Prinzip der Distraktionsosteogenese , bei der sich unter kontrollierten Bedingungen neuer Knochen bildet, indem zwei Knochensegmente schrittweise getrennt werden.
Computergestützte und Hexapod-externe Fixation
Moderne zirkuläre externe Fixationssysteme können computergestützte Planung nutzen.
Hexapod-Frames können gleichzeitig korrigieren:
- Winkelung,
- Drehung,
- Translation (seitliche Verschiebung),
- und Länge.
Radiologische Messungen und Deformitätsparameter werden in eine spezielle Software eingegeben, um ein patientenspezifisches Korrekturprogramm zu erstellen.
Der Rahmen wird dann schrittweise nach dem vorgegebenen Zeitplan angepasst.
Gliedmaßenverlängerungsoperation
Wenn eine Extremität deutlich kürzer ist als die andere, kann eine Gliedmaßenverlängerungsoperation eine Option sein.
Der Knochen wird kontrolliert geteilt, und die beiden Segmente werden schrittweise voneinander getrennt.
Im Spalt zwischen den Segmenten bildet sich neues Knochengewebe.
Dieses Verfahren heißt Distraktionsosteogenese .
Traditionell wurde die Verlängerung mittels externer Fixation durchgeführt.
Heute können ausgewählte Patienten auch mit motorisierten oder magnetisch gesteuerten, verlängernden Marknägeln behandelt werden, die eine schrittweise Verlängerung ohne externen Rahmen ermöglichen.
Fehlstellungskorrektur mit Platte und Schraube
In geeigneten Fällen kann eine Osteotomie durchgeführt und der korrigierte Knochen mit einer Platte und Schrauben stabilisiert werden.
Diese Technik ist besonders nützlich, wenn die Deformität sicher in einem einzigen Eingriff korrigiert werden kann.
Moderne Verriegelungsplatten sind in anatomisch geformten Ausführungen für viele Skelettregionen erhältlich.
Fehlstellungskorrektur mit Marknagel
Bestimmte Deformitäten der langen Röhrenknochen, wie beispielsweise des Oberschenkelknochens und des Schienbeins, können mithilfe von Marknägeln, die in den Knochen eingesetzt werden, korrigiert werden.
Ein Vorteil ist, dass das Implantat im Knochen verbleibt und nicht außerhalb der Extremität.
Einige moderne intramedulläre Systeme können auch zur kontrollierten Gliedmaßenverlängerung eingesetzt werden.
Weichteilverfahren
Nicht alle Deformitäten werden allein durch Knochen verursacht.
Bei Muskeln und Sehnen können folgende Veränderungen auftreten:
- Verkürzung,
- Kontraktur
- oder Ungleichgewicht.
Eine Korrekturoperation kann daher auch Folgendes umfassen:
- Sehnenverlängerung,
- Sehnenverlagerung
- operative Muskellösung
- oder operative Kapsellösung.
Dies ist besonders wichtig bei neuromuskulären Deformitäten, bei denen das Gleichgewicht zwischen Knochen und Weichgewebe gemeinsam betrachtet werden muss.
Ist das Ziel der Deformitätenchirurgie immer die vollständige anatomische Korrektur?
Nicht unbedingt.
Der Operationsplan sollte Folgendes berücksichtigen:
- Alter,
- vorhandene Gelenkschäden,
- verbleibendes Wachstum
- Muskelkraft,
- neurologischer Status
- und funktionale Anforderungen.
Bei manchen Patienten ist das geeignetste Ziel nicht eine mathematische „Nullgrad“-Korrektur, sondern vielmehr die beste funktionelle und biomechanische Ausrichtung für den Einzelnen .
Welche Risiken birgt eine Operation zur Korrektur von Deformitäten?
Die Verfahren zur Korrektur von Deformitäten reichen von relativ einfach bis hochkomplex.
Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Infektion,
- Nerven- oder Blutgefäßverletzung
- verzögerte Knochenheilung
- Ausbleiben der knöchernen Heilung (Pseudarthrose)
- wiederkehrende Deformität
- Gelenksteife
- Muskelkontraktur
- Implantatbedingte Probleme,
- und Infektionen an den Pin-Einstichstellen bei Verwendung externer Fixation.
Regelmäßige Nachuntersuchungen sind insbesondere bei schrittweiser Korrektur und Verlängerung wichtig.
Nicht nur der Knochen passt sich während der Korrektur an; auch Muskeln, Sehnen, Nerven und Blutgefäße müssen sich an die Veränderungen in Länge und Ausrichtung anpassen.
Rehabilitation nach einer Deformitätenoperation
Eine erfolgreiche Korrektur von Deformitäten erfordert mehr als nur eine Operation.
Ziel der Rehabilitation ist Folgendes:
- Gelenkbeweglichkeit erhalten,
- Muskelkraft erhalten und wiederaufbauen,
- Kontrakturen verhindern,
- Sichere Steigerung der Gewichtsbelastung,
- Gangtraining
- und das Gleichgewicht und die Koordination wiederherstellen.
Physiotherapie ist besonders wichtig bei Gliedmaßenverlängerungen und externen Fixationsbehandlungen.
Der moderne Ansatz zur Deformitätenkorrektur
Moderne Deformitätenkorrekturchirurgie geht weit über das bloße Begradigen eines sichtbar schiefen Knochens hinaus.
Moderne Behandlungsmethoden kombinieren:
Klinische Untersuchung + biomechanische Analyse + präzise radiologische Messung + computergestützte Planung + geeignete Operationstechnik + strukturierte Rehabilitation.
Das oberste Ziel ist nicht nur eine gerader aussehende Gliedmaße. Es geht darum, eine Gliedmaße zu schaffen, die folgende Eigenschaften aufweist:
biomechanisch ausbalanciert, funktional, so schmerzfrei wie möglich und in der Lage, die umliegenden Gelenke langfristig zu schützen.
