Ortopedik deformite, kemiklerin ve eklemlerin normal anatomik diziliminin, şeklinin, uzunluğunun veya birbirleriyle olan ilişkisinin bozulmasıdır.
Deformiteler yalnızca kol ve bacak kemiklerinde değil, pelvis ve omurga gibi iskelet sisteminin diğer bölgelerinde de ortaya çıkabilir.
Bir deformite;
- kemiğin yana doğru eğilmesi,
- öne veya arkaya açılanması,
- kemiğin kendi ekseni etrafında dönmesi,
- ekstremitenin kısa veya uzun olması,
- eklem yüzeylerinin normal ilişkisinin bozulması
şeklinde ortaya çıkabilir.
Bazı hastalarda bu problemlerin birkaçı aynı anda bulunabilir.
Deformite düzeltme cerrahisinin amacı yalnızca kemiğin görüntüsünü düzeltmek değil, ekstremitenin mekanik eksenini, uzunluğunu, rotasyonunu ve eklem fonksiyonunu mümkün olduğunca normale yaklaştırmaktır.
Ortopedik Deformiteler Nasıl Oluşur?
İskelet sistemi deformiteleri genel olarak doğumsal (konjenital) veya sonradan gelişen (kazanılmış) deformiteler şeklinde sınıflandırılabilir.
Doğumsal Deformiteler
Doğumsal deformiteler, bebeğin anne karnındaki gelişimi sırasında kas-iskelet sisteminin normal oluşumunun veya büyümesinin etkilenmesi sonucunda ortaya çıkar.
Bazı durumlarda genetik faktörler rol oynarken bazı deformiteler belirli sendromlarla ilişkili olabilir. Bununla birlikte birçok doğumsal deformitenin kesin nedeni her zaman belirlenemeyebilir.
Doğumsal deformitelere örnek olarak;
- doğuştan ekstremite kısalıkları,
- bazı femur ve tibia gelişim bozuklukları,
- doğuştan çarpık ayak,
- bazı el ve ayak deformiteleri,
- iskelet displazileri
verilebilir.
Sonradan Gelişen (Kazanılmış) Deformiteler
Kazanılmış deformiteler doğumdan sonra ortaya çıkar.
Başlıca nedenler arasında;
- kırıkların yanlış pozisyonda kaynaması,
- büyüme plağı yaralanmaları,
- kemik enfeksiyonları,
- metabolik kemik hastalıkları,
- nöromüsküler hastalıklar,
- geçirilmiş cerrahiler,
- kemik tümörleri,
- eklem hastalıkları,
- travmalar
yer alabilir.
Çocukluk döneminde büyüme plağının bir bölümünün hasar görmesi özellikle önemlidir. Büyüme sürecinde kemiğin bir tarafı normal büyümeye devam ederken, diğer tarafın büyümesi yavaşlarsa zamanla ciddi açısal deformiteler veya uzunluk farkları gelişebilir.
Deformiteler Hangi Şekillerde Görülür?
Deformite yalnızca kemiğin “eğri” görünmesi anlamına gelmez. Deformiteleri aşağıda sıralanan şekillerde sınıflandırmak mümkündür:
Açısal Deformiteler
Kemik, normal ekseninden saparak içe, dışa, öne veya arkaya doğru açılanabilir.
Örneğin:
- varus : ekstremitenin distal bölümünün orta hatta doğru yönelmesi,
- valgus : distal bölümün orta hattan uzaklaşması,
- prokurvatum : öne doğru açılanma,
- rekurvatum : arkaya doğru açılanma
olarak tanımlanır.
Rotasyonel Deformiteler
Kemik kendi uzun ekseni etrafında normalden fazla içe veya dışa dönebilir.
Bu tür deformiteler özellikle yürüme sırasında ayakların içe veya dışa dönmesi şeklinde fark edilebilir.
Ekstremite Uzunluk Farkı
Bir kol veya bacak diğerinden daha kısa ya da daha uzun olabilir.
Küçük uzunluk farkları bazı kişilerde belirgin sorun oluşturmazken, fark arttıkça;
- topallama,
- pelvis eğikliği,
- bel ağrısı,
- eklem yüklerinin bozulması
gibi problemler gelişebilir.
Kombine Deformiteler
Bir hastada açısal deformite, rotasyon bozukluğu ve uzunluk farkı aynı anda bulunabilir.
Bu tür çok düzlemli deformitelerin değerlendirilmesi ve tedavisi daha ayrıntılı bir planlama gerektirir.
Deformite Neden Tedavi Edilmelidir?
Her deformite ameliyat gerektirmez.
Tedavi kararı yalnızca görüntünün estetik açıdan farklı olmasına göre verilmez.
Deformite;
- ağrıya,
- yürüme bozukluğuna,
- eklem hareketlerinde kısıtlılığa,
- ekstremite uzunluk farkına,
- fonksiyon kaybına,
- eklem yüzeylerinde aşırı yüklenmeye,
- ilerleyici eklem kireçlenmesine
neden oluyorsa, tedavi gündeme gelmelidir.
Özellikle alt ekstremitede belirgin dizilim bozukluğu, vücut ağırlığının diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine anormal şekilde aktarılmasına yol açabilir.
Uzun yıllar devam eden bu anormal yüklenme, deformitenin bulunduğu bölgenin dışında komşu eklemlerde de ikincil problemlere yol açabilir.
Bu nedenle deformite cerrahisinin temel hedeflerinden biri eklem yük dağılımını yeniden düzenlemek ve uzun dönemde eklem sağlığını korumaktır.
Deformite Nasıl Değerlendirilir?
Deformite cerrahisinde doğru tedavinin en önemli aşamalarından biri ayrıntılı analiz ve planlamadır.
Değerlendirme yalnızca deformitenin görüldüğü bölgeyle sınırlı değildir.
Özellikle alt ekstremite deformitelerinde;
- pelvis,
- kalça,
- diz,
- ayak bileği,
- ayak
bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
Klinik Muayene
Muayenede;
- ekstremite uzunlukları,
- eklem hareket açıklıkları,
- kas gücü,
- yürüme şekli,
- rotasyon,
- eklem stabilitesi,
- yumuşak doku kontraktürleri
değerlendirilir.
Ayakta Basarak Çekilen Uzun Ekstremite Grafileri
Alt ekstremite deformitelerinin değerlendirilmesinde hasta ayakta dururken çekilen ve kalçadan ayak bileğine kadar tüm bacağı gösteren radyografiler büyük önem taşır.
Bu görüntüler üzerinde;
- mekanik aks,
- anatomik aks,
- deformitenin bulunduğu seviye,
- deformitenin açısı,
- eklem yüzeylerinin yönelimi,
- ekstremite uzunluğu
ölçülür.
Mekanik Aks Nedir?
Alt ekstremitenin mekanik ekseni, yükün kalçadan ayağa aktarılma hattını ifade eder.
Normal şartlarda bu yük hattı diz ekleminin belirli bir bölgesinden geçer.
Varus veya valgus deformitelerinde mekanik aksın yer değiştirmesi, dizin bir tarafında normalden fazla yük oluşmasına neden olabilir.
Deformite düzeltme cerrahisinin önemli amaçlarından biri bu yük hattını uygun bölgeye taşımaktır.
İleri Görüntüleme ve 3 Boyutlu Planlama
Bazı deformitelerin değerlendirilmesinde standart radyografiler yeterli olmayabilir.
Gerekli durumlarda;
- bilgisayarlı tomografi (BT),
- MR,
- rotasyon ölçümleri,
- 3 boyutlu görüntüleme
kullanılabilir.
Özellikle karmaşık ve çok düzlemli deformitelerde bilgisayar destekli planlama ve üç boyutlu modeller cerrahi planlamayı kolaylaştırabilir.
Günümüzde bazı vakalarda BT görüntülerinden oluşturulan 3D kemik modelleri üzerinde osteotominin yeri ve düzeltme miktarı ameliyattan önce planlanabilmektedir.
Hatta seçilmiş hastalarda hastaya özel kesme veya yönlendirme kılavuzları oluşturulabilir.
Çocuklarda Deformite Tedavisi Neden Farklıdır?
Çocuklarda büyümenin devam ediyor olması önemli bir avantajdır.
Bazı deformitelerde, kemiği kesmeden büyüme plağının bir tarafının büyümesini geçici olarak yönlendirerek zaman içinde düzeltme sağlanabilir.
Bu yönteme büyüme yönlendirme (guided growth) adı verilir.
Büyüme Yönlendirme Cerrahisi
Özellikle çocuklarda genu valgum veya genu varum gibi açısal deformitelerde uygulanabilir.
Büyüme plağının bir tarafına küçük plak veya benzeri implantlar yerleştirilerek o taraftaki büyüme geçici olarak yavaşlatılır.
Karşı taraf büyümeye devam ettiği için deformite zaman içinde kademeli olarak düzelir.
Bu yöntemin başarısı için hastanın yeterli büyüme potansiyeline sahip olması gerekir.
Bu nedenle zamanlama son derece önemlidir.
Osteotomi Nedir?
Osteotomi, kemiğin kontrollü olarak kesilerek istenilen pozisyona getirilmesi işlemidir.
Deformite düzeltme cerrahisinin temel yöntemlerinden biridir.
Osteotomi sonrasında kemik;
- plak ve vidalarla,
- intramedüller çivilerle,
- eksternal fiksatörlerle
tespit edilebilir.
Düzeltme tek aşamada yapılabileceği gibi bazı deformitelerde yavaş ve kontrollü şekilde de gerçekleştirilebilir.
Akut Deformite Düzeltme
Bazı deformiteler ameliyat sırasında tek aşamada düzeltilebilir.
Kemik osteotomi ile kesilir, planlanan açıda düzeltilir ve plak, vida veya intramedüller implantlarla tespit edilir.
Bu yönteme akut düzeltme adı verilebilir.
Avantajı deformitenin tek ameliyatta düzeltilmesidir.
Ancak büyük açılı veya karmaşık deformitelerde damar, sinir ve yumuşak dokuların aşırı gerilmesi risk oluşturabileceğinden her hastada uygun değildir.
Kademeli Deformite Düzeltme
Büyük veya kompleks deformitelerde düzeltmenin günler veya haftalar içinde yavaş bir şekilde yapılması tercih edilebilir.
Bu amaçla eksternal fiksatörlerden yararlanılır.
Kemik kontrollü şekilde kesildikten sonra cihaz üzerinden yapılan küçük ayarlamalarla deformite kademeli olarak düzeltilir.
Bu yöntem;
- büyük açısal deformitelerde,
- rotasyon bozukluklarında,
- uzunluk farklarında,
- kombine deformitelerde
önemli avantajlar sağlayabilmektedir.
İlizarov Yöntemi ve Dairesel Eksternal Fiksatörler
İlizarov yöntemi, deformite düzeltme ve kemik uzatma cerrahisinin en önemli gelişmelerinden biridir.
Kemik çevresine yerleştirilen halkaların ince teller ve pinlerle kemiğe bağlanmasıyla oluşturulan eksternal fiksatör sistemi kullanılır.
Bu sistem sayesinde;
- deformite düzeltme,
- kemik uzatma,
- kaynamama tedavisi,
- kemik kayıplarının rekonstrüksiyonu
gerçekleştirilebilir.
İlizarov yöntemi aynı zamanda kemiğin kontrollü şekilde ayrılması sırasında yeni kemik oluşabileceğini gösteren distraksiyon osteogenezi prensibine dayanır.
Bilgisayar Destekli ve Hexapod Eksternal Fiksatörler
Modern eksternal fiksatör sistemlerinde halkalar arasındaki bağlantılar bilgisayar destekli olarak ayarlanabilir.
Hexapod olarak adlandırılan sistemler, deformitenin;
- açısal,
- rotasyonel,
- translasyonel,
- uzunluk
bileşenlerini aynı anda düzeltme imkânı sağlayabilir.
Cerrah, radyografik ölçümleri ve deformite parametrelerini bilgisayar programına girerek hastaya özgü bir düzeltme programı oluşturabilir.
Hasta veya yakını belirlenen programa göre bağlantı elemanlarında günlük küçük ayarlamalar yaparak deformitenin kademeli olarak düzelmesini sağlar.
Kemik Uzatma Cerrahisi
Bir ekstremitenin diğerine göre kısa olması durumunda kemik uzatma cerrahisi uygulanabilir.
Temel prensip, kemiğin kontrollü olarak kesilmesi ve iki kemik parçasının çok yavaş bir şekilde birbirinden uzaklaştırılmasıdır.
Arada oluşan boşlukta yeni kemik dokusu gelişir.
Bu biyolojik süreç distraksiyon osteogenezi olarak adlandırılır.
Geleneksel yöntemlerde uzatma eksternal fiksatörlerle yapılırken, günümüzde seçilmiş hastalarda kemiğin içine yerleştirilen uzayabilen intramedüller çiviler de kullanılabilmektedir. Bu sistemler dışarıda bir çerçeve taşımadan kemiğin kontrollü biçimde uzatılmasına olanak sağlayabilir.
Plak ve Vida ile Deformite Düzeltme
Uygun deformitelerde osteotomi yapıldıktan sonra kemik istenen pozisyonda plak ve vidalarla tespit edilebilir.
Bu yöntem, özellikle deformitenin tek aşamada güvenli bir şekilde düzeltilebildiği hastalarda tercih edilebilir.
Modern kilitli plak sistemleri, farklı anatomik bölgelere uyum sağlayacak şekilde tasarlanmıştır.
İntramedüller Çivi ile Deformite Düzeltme
Özellikle femur ve tibia gibi uzun kemiklerde bazı deformiteler kemiğin iç kanalına yerleştirilen intramedüller çiviler kullanılarak düzeltilebilir.
Bu yöntemin avantajlarından biri, implantın kemiğin içinde bulunmasıdır.
Bazı modern intramedüller sistemler deformite düzeltmesi ile birlikte kontrollü kemik uzatmaya da olanak sağlayabilir.
Yumuşak Doku Cerrahileri
Bazı deformitelerde sorun yalnızca kemikten kaynaklanmaz.
Kas ve tendonlarda;
- kısalık,
- kontraktür,
- dengesizlik
bulunabilir.
Bu nedenle deformite düzeltme ameliyatına;
- tendon uzatma,
- tendon transferi,
- kas gevşetme,
- kapsül gevşetme
gibi yumuşak doku işlemleri eklenebilir.
Özellikle nöromüsküler hastalıklarda kemik ve yumuşak doku dengesinin birlikte değerlendirilmesi önemlidir.
Deformite Cerrahisinde Amaç Her Zaman Tam Anatomik Düzeltme Midir?
Her hastada amaç mutlaka matematiksel olarak “sıfır derece deformite” elde etmek değildir.
Cerrahi planlama;
- hastanın yaşı,
- mevcut eklem hasarı,
- büyüme potansiyeli,
- kas gücü,
- nörolojik durum,
- fonksiyonel ihtiyacı
dikkate alınarak yapılır.
Bazı hastalarda tam anatomik düzeltme yerine, fonksiyonel ve biyomekanik açıdan en uygun dizilimin sağlanması daha doğru olabilir.
Deformite Cerrahisinin Riskleri Nelerdir?
Deformite düzeltme ameliyatları basit ya da oldukça karmaşık olabilir.
Olası riskler arasında;
- enfeksiyon,
- damar veya sinir yaralanması,
- gecikmiş kaynama,
- kaynamama,
- yeniden deformite gelişmesi,
- eklem sertliği,
- kas kontraktürleri,
- implant problemleri,
- eksternal fiksatör kullanılan hastalarda pin dibi enfeksiyonları
yer alabilir.
Kademeli düzeltme veya uzatma işlemlerinde düzenli kontroller büyük önem taşır.
Çünkü deformite düzeltme sırasında kemik kadar sinirler, kaslar, tendonlar ve damarlar da değişen uzunluğa uyum sağlamak zorundadır.
Ameliyat Sonrası Rehabilitasyon
Deformite cerrahisinin başarısı yalnızca cerrahi düzeltmeye bağlı değildir.
Rehabilitasyon sürecinde;
- eklem hareketlerinin korunması,
- kas gücünün artırılması,
- kontraktürlerin önlenmesi,
- uygun yük verme,
- yürüme eğitimi,
- denge ve koordinasyonun yeniden kazanılması
hedeflenir.
Özellikle kemik uzatma ve eksternal fiksatör tedavilerinde fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.
Deformite Cerrahisinde Modern Yaklaşım
Günümüzde deformite düzeltme cerrahisi kemiğin gözle görülen eğriliğini düzeltmekten çok daha kapsamlıdır.
Modern yaklaşımda;
klinik muayene + biyomekanik analiz + hassas radyografik ölçüm + bilgisayar destekli planlama + uygun cerrahi teknik + rehabilitasyon
bir bütün olarak ele alınır.
Amaç yalnızca daha düzgün görünen bir ekstremite oluşturmak değil;
mekanik olarak dengeli, ağrısız, fonksiyonel ve uzun dönemde eklemleri koruyabilecek bir kas-iskelet sistemi elde etmektir !!!
