Pediatrik ortopedi, bebeklikten başlayarak çocukluk ve ergenlik dönemini de içine alan bir süreçte kas-iskelet sisteminde ortaya çıkan doğumsal, gelişimsel, nöromüsküler ve travmatik hastalıkların tanı ve tedavisiyle ilgilenen ortopedi ve travmatolojinin özel bir alanıdır.
“Ortopedi” kelimesinin kökeni Eski Yunancaya dayanır. Orthos, “düzgün veya doğru”; paidos, “çocuk” anlamına gelir. Terim ilk kez 18. yüzyılda çocuklardaki vücut deformitelerinin önlenmesi ve düzeltilmesini tanımlamak amacıyla kullanılmıştır.
Günümüzde ortopedi her yaş grubundaki kas-iskelet sistemi hastalıklarını kapsayan geniş bir uzmanlık alanı haline gelmiş olsa da, çocuk ortopedisi ortopedi disiplininin tarihsel kökeninde ve gelişiminde özel bir yere sahiptir.
Çocukluk döneminde ortaya çıkan bazı ortopedik problemlerin etkileri erişkin yaşlara kadar devam edebilir. Bu nedenle çocukluk çağındaki kas-iskelet sistemi hastalıklarının erken tanınması, doğru zamanda takip edilmesi ve gerektiğinde uygun şekilde tedavi edilmesi önemlidir.
Çocuk Ortopedisi Hangi Yaş Grubuyla İlgilenir?
Çocuk ortopedisi genel olarak doğumdan iskelet büyümesinin tamamlanmasına kadar geçen dönemi kapsar.
Bu süreç içerisinde;
- yenidoğanlar,
- bebekler,
- çocuklar,
- ergenler
kas-iskelet sistemleri açısından değerlendirilir.
Bununla birlikte çocukluk döneminde başlayan bazı doğumsal, gelişimsel veya nöromüsküler ortopedik problemlerin erişkin yaşlardaki sonuçları da pediatrik ortopedi konusunda deneyimli ortopedistler tarafından değerlendirilebilir.
Çocuklar Neden Erişkinlerin Küçük Bir Kopyası Değildir?
Çocuk kas-iskelet sistemi sürekli büyüyen ve değişen dinamik bir yapıdır.
Kemiklerin uç bölgelerinde bulunan büyüme plakları, kemiğin boyuna büyümesini sağlar. Kemik yapısı, eklem özellikleri, bağların esnekliği ve kasların gelişimi yaşla birlikte sürekli değişir.
Bu nedenle aynı ortopedik problem bir çocukta ve bir erişkinde tamamen farklı şekilde seyredebilir.
Örneğin çocuklarda kemiklerin yeniden şekillenme (remodelling) kapasitesi erişkinlere göre çok daha yüksektir. Bu nedenle erişkinlerde ameliyat gerektirebilecek bazı kırıklar, özellikle küçük çocuklarda cerrahi uygulanmadan başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.
Ancak bunun tersi de mümkündür.
Çocuklarda büyüme plağının zarar görmesi, kemiğin daha sonraki büyümesini etkileyerek;
- açısal deformite,
- ekstremite uzunluk farkı
- veya eklem çevresinde şekil bozukluğu
oluşmasına yol açabilir.
Bu nedenle çocuklarda ortopedik tanı ve tedavi yalnızca mevcut sorunu düzeltmeyi değil, gelecekteki büyümeyi de öngörmeyi gerektirir.
Çocuk Ortopedisinde Erken Tanı Neden Önemlidir?
Bazı çocukluk çağı ortopedik hastalıklarında tedavinin başarısı hastalığın hangi yaşta tanındığıyla yakından ilişkilidir.
Örneğin;
- gelişimsel kalça displazisi,
- doğuştan çarpık ayak,
- bazı ekstremite deformiteleri,
- büyüme plağı sorunları
erken dönemde tanındığında daha basit ve daha az invaziv yöntemlerle tedavi edilebilir.
Tedavinin gecikmesi ise bazı hastalarda daha karmaşık cerrahi girişimlere ihtiyaç duyulmasına neden olabilir.
Çocuklarda Hangi Belirtiler Ortopedik Değerlendirme Gerektirir?
Ailelerin özellikle aşağıdaki durumlarda ortopedik değerlendirme istemeleri uygun olabilir:
- çocuğun sürekli topallaması,
- nedeni açıklanamayan kalça, diz veya ekstremite ağrısı,
- gece uykudan uyandıran kemik ağrısı,
- bir kol veya bacağın diğerinden belirgin farklı görünmesi,
- ilerleyici bacak eğriliği,
- belirgin omurga asimetrisi,
- sık tekrarlayan eklem çıkıkları,
- sürekli parmak ucunda yürüme,
- travma sonrası ekstremiteyi kullanamama,
- eklemde şişlik veya hareket kaybı,
- doğuştan fark edilen kol, bacak, el veya ayak deformiteleri.
Özellikle ağrı, fonksiyon kaybı veya giderek artan asimetri ile birlikte görülen sorunların değerlendirilmesi önemlidir.
Her Çocukluk Çağı Deformitesi Tedavi Gerektirir mi?
Hayır.
Çocuklarda büyümenin farklı dönemlerinde bacak ve ayakların görünümünde doğal değişiklikler meydana gelir.
Örneğin belirli yaşlarda;
- bacakların hafif eğri görünmesi,
- dizlerin birbirine yaklaşması,
- içe basma,
- esnek düz tabanlık
normal gelişimin bir parçası olabilir.
Çocuk ortopedisinin önemli görevlerinden biri de normal gelişimsel varyasyonları gerçek hastalıklardan ayırmaktır.
Gereksiz tedaviden kaçınmak, gerekli tedaviyi geciktirmemek kadar önemlidir.
Pediatrik Ortopedide Tedavi Seçenekleri
Çocuk ortopedisinde tedavi mümkün olduğunca çocuğun büyüme potansiyelinden yararlanacak şekilde planlanır.
Tedavi seçenekleri arasında;
- yalnızca klinik takip,
- fizik tedavi ve egzersiz,
- alçı tedavileri,
- ortez ve breysler,
- seri alçılama,
- kapalı redüksiyon,
- minimal invaziv cerrahi girişimler,
- büyüme yönlendirme ameliyatları,
- tendon veya kas cerrahileri,
- osteotomiler,
- kırık tespiti
- ve daha kapsamlı rekonstrüktif ameliyatlar
yer alabilir.
Amaç yalnızca mevcut deformiteyi düzeltmek değildir.
Asıl hedef, çocuğun büyümesini mümkün olduğunca normal şekilde sürdürebilmesini, hareket kapasitesini korumasını ve erişkin yaşa en iyi fonksiyonel durumda ulaşmasını sağlamaktır.
Çocuk Ortopedisinde Sık Karşılaşılan Hastalıklar
Pediatrik ortopedi çok geniş bir hastalık grubuyla ilgilenir.
Başlıca hastalık ve problem grupları aşağıda özetlenmiştir.
Gelişimsel Kalça Displazisi
Gelişimsel kalça displazisi (GKD), kalça eklemini oluşturan femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkinin normal bir gelişme göstermediği geniş bir hastalık grubunu ifade eden bir tanımlamadır.
Eski dönemlerde sıklıkla “doğuştan kalça çıkığı” olarak adlandırılmış olsa da günümüzde gelişimsel kalça displazisi terimi tercih edilmektedir. Bunun nedeni hastalığın yalnızca tam çıkıktan ibaret olmaması ve bazı olgularda doğumdan sonra gelişebilmesidir.
Hastalık;
- hafif asetabular gelişim yetersizliğinden,
- kalça instabilitesine,
- yarı çıkığa
- veya tam çıkığa
kadar farklı derecelerde görülebilir.
Erken tanı konulan bebeklerde çoğu zaman cerrahi dışı yöntemlerden yararlanılabilir. Daha geç tanınan veya tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir.
Doğuştan Çarpık Ayak
Doğuştan çarpık ayak, tıbbi adıyla pes ekinovarus (PEV) veya clubfoot, bebeğin ayağının içe ve aşağı doğru dönük olduğu doğumsal bir deformitedir.
Günümüzde birçok bebekte tedavinin temelini Ponseti yöntemi oluşturur.
Bu yöntem;
- haftalık seri alçılar,
- gerekli hastalarda Aşil tendonuna küçük bir girişim,
- ardından özel ortez kullanımı
ile gerçekleştirilir.
Alçı tedavisine doğum sonrası ilk hafta içerisinde başlanması tedavi başarısı için oldukça önemlidir. Bir çok pediatrik ortopedik sorunda olduğu gibi, bu problemde de geç dönemde cerrahi girişimlerle düzeltmeler uygulanmaktadır.
Serebral palsi, gelişmekte olan beyinde meydana gelen kalıcı ancak ilerleyici olmayan bir hasara bağlı olarak hareket ve postür bozukluklarına yol açan nörogelişimsel bir durumdur.
“Doğumsal beyin felci” ifadesi günlük kullanımda yer alsa da serebral palsiyi tam olarak tanımlamaz; problem doğum öncesinde, doğum sırasında veya erken çocukluk döneminde ortaya çıkabilir.
Serebral palsili çocuklarda zaman içerisinde;
- kaslarda aşırı gerginlik,
- kontraktürler,
- ayak deformiteleri,
- kalça instabilitesi veya çıkığı,
- diz ve kalça çevresinde hareket kısıtlılığı,
- yürüme bozuklukları,
- skolyoz
gelişebilir.
Tedavinin amacı yalnızca deformiteyi düzeltmek değil; çocuğun oturma, ayakta durma ve yürüme becerileri ile günlük yaşam aktivitelerini mümkün olduğunca geliştirmektir.
Tedavide;
- fizik tedavi,
- ortezler,
- botulinum toksini uygulamaları,
- seçilmiş kas-tendon cerrahileri,
- kemik düzeltme ameliyatları
- ve gerektiğinde diğer rekonstrüktif cerrahiler
uygulanabilmektedir.
Spina Bifida ve Miyelomeningosel
Spina bifida ve miyelomeningosel gibi doğumsal sinir sistemi problemlerinde kasların çalışması ve ekstremitelerin gelişimi etkilenebilir.
Bu çocuklarda;
- kalça problemleri,
- diz deformiteleri,
- ayak şekil bozuklukları,
- skolyoz,
- yürüme problemleri
görülebilir.
Tedavi çoğu zaman nöroşirürji, çocuk nörolojisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, üroloji ve ortopedi gibi farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalışmasını gerektirir.
Perthes Hastalığı
Legg-Calvé-Perthes hastalığı, çocukluk döneminde femur başının kanlanmasının geçici olarak bozulması sonucunda ortaya çıkan bir kalça hastalığıdır.
Çocuklarda;
- kalça veya kasık ağrısı,
- topallama,
- bazen dize vuran ağrı,
- kalça hareketlerinde kısıtlılık
ile ortaya çıkabilir.
Hastalığın seyri çocuğun yaşına, femur başının ne kadar etkilendiğine ve kalça hareketlerinin durumuna göre değişir.
Tedavinin temel amacı femur başının mümkün olduğunca yuvarlak yapısını ve asetabulum içerisindeki uyumunu korumaktır.
Femur Başı Epifiz Kayması
Femur başı epifiz kayması, uluslararası adıyla Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE), özellikle ergenlik döneminde görülen önemli bir kalça problemidir.
Hastalar;
- kalça,
- kasık,
- uyluk
- veya yalnızca diz ağrısı
ile başvurabilir.
Topallama sık görülür.
SCFE şüphesi bulunan bir çocukta erken tanı önemlidir. Tanı konulduğunda çoğu hastada kaymanın ilerlemesini önlemek amacıyla cerrahi tespit gerekir.
Özellikle nedeni açıklanamayan diz ağrısı bulunan kilolu ergenlerde kalça ekleminin de değerlendirilmesi önemlidir.
Çocukluk Çağı Kırıkları
Çocukların kemikleri erişkin kemiklerinden farklı özelliklere sahiptir.
Kemiklerin daha esnek olması ve güçlü periost (kemik zarı) yapısı nedeniyle çocuklara özgü;
- yeşil ağaç kırıkları,
- torus kırıkları,
- plastik deformasyonlar
görülebilir.
Ayrıca büyüme plaklarının bulunması çocuk kırıklarının değerlendirilmesinde özel önem taşır.
Birçok çocuk kırığı alçı veya atel ile başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ancak;
- eklem yüzeyini etkileyen,
- ciddi yer değiştirmiş,
- büyüme plağını ilgilendiren,
- açık,
- damar veya sinir yaralanmasının eşlik ettiği
bazı kırıklarda cerrahi tedavi gerekebilir.
Tedavi çocuğun yaşı, kalan büyüme potansiyeli, kırığın yeri ve özelliklerine göre planlanır.
Yürüme Bozuklukları
Çocuklarda ailelerin en sık başvuru nedenlerinden biri yürüme şekliyle ilgili endişelerdir.
Bunlar arasında;
- içe basma,
- dışa basma,
- parmak ucunda yürüme,
- aksama,
- bacaklarda içe veya dışa eğrilik
bulunabilir.
Çocukluk dönemindeki birçok yürüme özelliği büyümenin normal bir parçası olabilir ve tedavi gerektirmeden zamanla düzelebilir.
Ancak tek taraflı deformite, ağrı, ilerleyici bozukluk, belirgin asimetri veya gelişimsel gecikme gibi durumlarda ayrıntılı değerlendirme gerekir.
Çocuklarda Ayak Problemleri
Pediatrik ortopedide sık değerlendirilen ayak problemleri arasında;
- esnek yada sert düz tabanlık,
- içe basma,
- parmak ucunda yürüme,
- doğuştan çarpık ayak,
- kavus ayak,
- aksesuar naviküler,
- tarsal koalisyon
- ve çeşitli doğumsal parmak deformiteleri
yer alabilir.
Her düz tabanlık özel ayakkabı, tabanlık veya cerrahi tedavi gerektirmez. Özellikle esnek düz tabanlığın çocukluk döneminde sık görülen ve çoğu zaman fizyolojik bir durum olduğu unutulmamalıdır.
Ekstremite Uzunluk Farkları ve Açısal Deformiteler
Çocuklarda bacaklar arasında uzunluk farkı doğumsal veya sonradan gelişen nedenlerle ortaya çıkabilir.
Büyüme plağı yaralanmaları, enfeksiyonlar, doğumsal hastalıklar veya bazı nörolojik durumlar buna neden olabilir.
Benzer şekilde çocuklarda;
- genu varum,
- genu valgum,
- rotasyon bozuklukları
gibi açısal veya torsiyonel problemler görülebilir.
Bunların bir bölümü büyümenin fizyolojik aşamalarında normal kabul edilirken, ilerleyici veya belirgin deformitelerde tedavi gerekebilir.
Çocuklarda büyüme devam ettiği için seçilmiş hastalarda büyüme plaklarından yararlanılarak yapılan büyüme yönlendirme (guided growth) ameliyatları ile deformiteler daha sınırlı girişimlerle düzeltilebilir.
Omurga Deformiteleri
Çocukluk ve ergenlik döneminde;
- skolyoz,
- kifoz,
- spondiloliz,
- spondilolistezis
gibi omurga problemleri görülebilir.
Özellikle büyüme dönemindeki skolyozlarda deformitenin ilerleme potansiyeli çocuğun kalan büyüme miktarıyla yakından ilişkilidir.
Tedavi;
- takip,
- egzersiz,
- korse
- veya cerrahi
şeklinde olabilir ve eğriliğin tipi, derecesi ve büyüme potansiyeline göre belirlenir.
Çocuk ve ergenlerde aynı omurga problemlerinin klinik seyri ve tedavisinin erişkinlerden farklı olabileceği pediatrik ortopedinin önemli özelliklerinden biridir.
Brakial Pleksus Doğum Yaralanmaları
Doğum sırasında boyun ve omuz bölgesindeki brakial pleksus adı verilen sinir ağının etkilenmesi sonucunda kol hareketlerinde çeşitli derecelerde kayıp gelişebilir. Bu durum günümüzde obstetrik brakial pleksus palsisi veya brakial pleksus doğum yaralanması olarak adlandırılmaktadır.
Birçok çocukta zaman içerisinde belirgin düzelme görülürken, bazı hastalarda kalıcı kas dengesizlikleri ve eklem deformiteleri gelişebilir.
Tedavi fizik tedaviden sinir cerrahisine, tendon transferlerinden kemik düzeltici ameliyatlara kadar geniş bir yelpazeyi içermektedir.
Doğumsal Kol ve Bacak Deformiteleri
Çocuk ortopedisi;
- parmak fazlalığı (polidaktili),
- yapışık parmaklar (sindaktili),
- ekstremite eksiklikleri,
- konstrüktif bant sendromu,
- doğumsal kemik deformiteleri
gibi çok farklı konjenital problemlerle de ilgilenmektedir.
Tedavi çocuğun fonksiyonel ihtiyacına ve deformitenin özelliklerine göre bireysel olarak planlanır.
Çocuk ve Ergenlerde Spor Yaralanmaları
Çocuk ve ergenlerin sportif aktivitelere katılımının artmasıyla birlikte spor yaralanmaları da daha sık görülmektedir.
Bu yaş grubunda;
- bağ yaralanmaları,
- menisküs problemleri,
- osteokondral lezyonlar,
- apofiz yaralanmaları,
- stres kırıkları,
- kas ve tendon problemleri
görülebilir.
Çocuğun büyüme plaklarının açık olması nedeniyle tedavi planlamasında erişkinlere uygulanan cerrahi tekniklerin doğrudan kullanılması her zaman uygun değildir.
Çocukluk Çağı Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri
Çocuklarda kas-iskelet sisteminde iyi huylu veya kötü huylu tümörler görülebilir.
Çocukluk çağındaki kemik lezyonlarının büyük bölümü iyi huylu olmakla birlikte, geçmeyen veya giderek artan kemik ağrıları, gece ağrısı, belirgin şişlik veya kitle gibi yakınmalar dikkatle değerlendirilmelidir.
Gerekli durumlarda radyografi, MR veya diğer görüntüleme yöntemleriyle detaylı incelemeler yapılmalıdır.
Çocuk Ortopedisinde Temel Yaklaşım
Pediatrik ortopedide başarılı tedavinin en önemli unsurlarından biri doğru zamanda doğru müdahaleyi yapmaktır.
Bazı hastalıklar yalnızca takip gerektirirken bazı sorunların erken dönemde tedavi edilmesi ileride gelişebilecek ciddi deformiteleri önleyebilir.
Bu nedenle çocuk ortopedisinin temel prensibi şöyle özetlenebilir:
Çocuğu yalnızca bugünkü ortopedik problemiyle değil, büyüme süreci ve gelecekteki fonksiyonu ile birlikte değerlendirmek !!!
