Ayak ve ayak bileği, insan vücudunun anatomik ve biyomekanik açıdan en karmaşık bölgelerinden biridir. Her adımda vücut ağırlığını taşımalarının yanı sıra dengeyi sağlamaları, zemine uyum göstermeleri ve yürüme sırasında vücudu ileriye doğru itmeleri gerekir.
Bir ayakta 26 kemik, 30'dan fazla eklem ve çok sayıda bağ, tendon, kas ve sinir yapısı birlikte çalışır. Bu karmaşık yapı sayesinde ayak hem vücudun yükünü taşıyabilecek kadar sağlam hem de farklı zeminlere uyum sağlayabilecek kadar esnek olabilir.
Bu nedenle ayak ve ayak bileğindeki küçük bir yapısal veya fonksiyonel bozukluk bile yürümeyi, günlük aktiviteleri, spor yapmayı ve genel yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.
Ayak ve ayak bileği cerrahisi; travmatik, dejeneratif, doğumsal, gelişimsel ve sporla ilişkili birçok hastalığın tanı ve tedavisiyle ilgilenen ortopedinin özel bir alanıdır.
Ayak ve Ayak Bileği Nasıl Çalışır?
Ayak bileğinin ana eklemi tibiotalar eklemdir. Tibia ve fibulanın oluşturduğu yapı ile talus kemiği arasındaki bu eklem, ayağın özellikle yukarı ve aşağı hareketlerine katkı sağlar.
Talusun altında bulunan subtalar eklem ve ayak içerisindeki diğer eklemler ise ayağın içe-dışa uyum hareketlerine, farklı zeminlerde denge sağlanmasına ve yürüme sırasında yük aktarımına katkıda bulunur.
Kaslar ve tendonlar hareketi oluştururken, bağlar eklemlerin stabilitesini korur. Ayak tabanındaki plantar fasya ise ayağın kavsinin korunmasına ve yürüme sırasında yük aktarımına yardımcı olan önemli yapılardan biridir.
Bu yapıların herhangi birindeki problem, yalnızca ağrıya değil, yürüme mekaniğinin tamamında bozulmaya da neden olabilir.
Ayak ve Ayak Bileği Hastalıklarının Belirtileri Nelerdir?
Hastalar farklı yakınmalarla başvurabilir.
En sık görülen belirtiler:
- ayak veya ayak bileğinde ağrı,
- şişlik,
- yürümede güçlük,
- üzerine basarken ağrı,
- ayakkabı giymede zorlanma,
- ayakta şekil değişikliği,
- tekrarlayan burkulmalar,
- eklemde boşalma veya güvensizlik hissi,
- hareket kısıtlılığı,
- topuk ağrısı,
- ayak tabanında ağrı,
- uyuşma veya yanma,
- nasırlaşma
- ve sportif performansta azalmadır.
Ağrının yeri, ne zaman başladığı ve hangi aktivitelerle arttığı tanıda önemli ipuçları verir.
Ayak ve Ayak Bileği Hastalıklarında Tanı Nasıl Konur?
Tanı yalnızca röntgen veya MR görüntüleri ile konulamaz.
Öncelikle hastanın;
- ağrısının yeri ve özellikleri,
- yürüme şekli,
- ayakta dururken ayağın dizilimi,
- eklem hareketleri,
- kas ve tendon fonksiyonları,
- bağ stabilitesi,
- ayak kavsi,
- ayakkabı aşınma biçimi
değerlendirilir.
Birçok ayak deformitesinde değerlendirme hasta ayaktayken ve yük verirken yapılmalıdır. Çünkü bazı deformiteler yalnızca vücut ağırlığı altında belirginleşir.
Gerekli durumlarda;
- yük vererek çekilen direkt radyografiler,
- ultrasonografi,
- MR,
- bilgisayarlı tomografi (BT),
- yük vererek çekilen BT
gibi ileri görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
Ayak Hastalıkları Nasıl Sınıflandırılır?
Ayak anatomik olarak genel olarak üç bölüme ayrılarak değerlendirilebilir:
- ayak önü,
- ayak ortası,
- ayak arkası (ard ayak) ve ayak bileği.
Bu sınıflandırma hastalıkların anlaşılmasını ve tedavi planlamasını kolaylaştırır.
Ayak Önü Hastalıkları
Halluks Valgus
Halluks valgus, ayak başparmağının diğer parmaklara doğru yönelmesi ve birinci tarak kemiğinin içe doğru açılanmasıyla oluşan bir deformitedir.
Halk arasında sıklıkla “başparmak çıkıntısı” veya “bunyon” olarak adlandırılır.
Hastalar;
- ayakkabı giymede güçlük,
- başparmak kökünde ağrı,
- kızarıklık ve hassasiyet,
- parmaklarda sıkışma
- ve ilerleyen dönemlerde diğer parmaklarda deformite
yaşayabilir.
Her halluks valgus ameliyat gerektirmez.
Başlangıçta;
- uygun ayakkabı seçimi,
- geniş burunlu ayakkabılar,
- aktivite düzenlenmesi,
- gerektiğinde tabanlık veya diğer yardımcı uygulamalar
önerilebilir.
Cerrahi tedavi genellikle deformitenin görüntüsünden çok ağrı ve fonksiyon kaybı nedeniyle gündeme gelir.
Ameliyatın türü deformitenin derecesine, eklem yapısına ve ayağın genel anatomisine göre belirlenir.
Halluks Rigidus
Halluks rigidus, ayak başparmağının birinci metatarsofalangeal ekleminde gelişen kireçlenmedir (osteoartrit).
Başparmağın özellikle yukarı doğru hareketi giderek azalabilir.
Hastalar;
- başparmak kökünde ağrı,
- hareket kısıtlılığı,
- yürümenin itme fazında ağrı,
- eklem üzerinde kemik çıkıntısı
ile başvurabilir.
Erken evrelerde ayakkabı modifikasyonu, sert tabanlı ayakkabılar veya uygun ortezlerden yararlanılabilir.
İleri olgularda eklem koruyucu cerrahilerden eklem dondurma ameliyatına (artrodez) kadar farklı cerrahi yöntemler uygulanabilir.
Küçük Parmak Deformiteleri
İkinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci parmaklarda;
- çekiç parmak,
- pençe parmak,
- mallet toe
- veya çaprazlaşan parmak deformiteleri
gelişebilir.
Bu deformiteler ayakkabı basısına, nasırlara ve ağrıya neden olabilir.
Tedavi deformitenin esnek veya sert olmasına ve şikâyetin derecesine göre planlanır.
Morton Nöroması
Morton nöroması, sıklıkla üçüncü ve dördüncü metatars başları arasında bulunan interdigital sinirin çevresindeki dokuların kalınlaşması ve irritasyonu sonucunda gelişir.
Hastalar;
- ön ayakta yanıcı ağrı,
- parmaklara yayılan elektriklenme,
- uyuşma
- veya ayakkabının içinde taş varmış hissi
tarif edebilir.
Geniş ayakkabı, metatarsal pedler, aktivite değişikliği ve bazı enjeksiyonlar başlangıçta uygulanabilir.
Şikâyetlerin devam ettiği seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi düşünülebilir.
Tırnak Batması
Tırnak kenarının çevre yumuşak dokuya gömülmesi ağrı, kızarıklık, şişlik ve bazen enfeksiyona neden olabilir.
Hafif olgularda konservatif yöntemler yeterli olabilirken, tekrarlayan veya ileri olgularda küçük cerrahi işlemler uygulanabilir.
Ayak Ortası Hastalıkları
Metatarsalji
Metatarsalji, tek başına belirli bir hastalığın adı değil, ön ayağın metatars başları altında hissedilen ağrıyı tanımlayan genel bir terimdir.
Nedeni;
- ayak mekaniğinin bozulması,
- halluks valgus,
- yüksek kavisli ayak,
- aşırı yüklenme,
- uygun olmayan ayakkabılar
- veya diğer ön ayak problemleri
olabilir.
Bu nedenle tedavide yalnızca ağrılı bölgenin değil, ağrıya neden olan biyomekanik problemin belirlenmesi gerekir.
Düz Tabanlık
Düz tabanlık (pes planus/planovalgus) ayağın iç kavsinin azalması veya kaybolmasıdır.
Çocuklarda esnek düz tabanlık çok sık görülür ve çoğu zaman fizyolojik bir durumdur.
Erişkinlerde ise düz tabanlığın nedeni ve zaman içinde ilerleyip ilerlemediği önemlidir.
Ağrısız ve fonksiyon kaybına neden olmayan her düz tabanlık tedavi gerektirmez.
Progresif Çöken Ayak Deformitesi
Erişkinlerde daha önce “erişkin kazanılmış düz tabanlık” veya “posterior tibial tendon disfonksiyonu” olarak adlandırılan hastalık grubu günümüzde daha kapsamlı biçimde progresif çöken ayak deformitesi (Progressive Collapsing Foot Deformity – PCFD) olarak tanımlanmaktadır.
Bu hastalıkta yalnızca posterior tibial tendon değil, ayağın bağları, eklemleri ve genel üç boyutlu dizilimi de etkilenir.
Hastalarda;
- iç ayak ve ayak bileği ağrısı,
- ayak kavsinde azalma,
- topuğun dışa doğru yönelmesi,
- ön ayağın dışa kaçması,
- uzun süre ayakta durmada zorlanma
görülebilir.
Erken evrelerde ortez, uygun ayakkabı, aktivite düzenlemesi ve fizik tedavi uygulanabilir. İlerlemiş deformitelerde tendon, bağ ve kemik cerrahilerinin farklı kombinasyonları gerekebilir.
Lisfranc Yaralanmaları
Lisfranc yaralanmaları, orta ayaktaki tarsometatarsal eklem kompleksinin bağ veya kemik yaralanmalarıdır.
Basit bir burkulma gibi görünebildikleri için bazen ilk değerlendirmede gözden kaçabilirler.
Orta ayakta şiddetli ağrı, şişlik ve özellikle ayak tabanında morarma önemli ipuçları olabilir.
Hafif ve stabil yaralanmalar cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilebilirken, instabil yaralanmalarda cerrahi tespit veya seçilmiş durumlarda füzyon gerekebilir.
Ayak Arkası (Ard Ayak) ve Ayak Bileği Hastalıkları
Plantar Fasiit ve Topuk Ağrısı
Plantar fasiit, erişkinlerde topuk altı ağrısının en sık nedenlerinden biridir.
Tipik olarak sabah yataktan kalkıldığında veya uzun süre oturduktan sonra atılan ilk adımlarda belirgin ağrı görülür.
Risk faktörleri arasında aşırı kullanım, uzun süre ayakta kalma, baldır kaslarında gerginlik, bazı ayak yapıları ve uygun olmayan ayakkabılar bulunabilir.
Tedavide çoğu hastada;
- aktivite düzenlenmesi,
- plantar fasya ve baldır germe egzersizleri,
- uygun ayakkabı,
- gerektiğinde tabanlık,
- fizik tedavi
gibi cerrahi dışı yöntemlerden yararlanılır.
Topuk Dikeni Aynı Şey midir?
Topuk dikeni ve plantar fasiit aynı hastalık değildir.
Röntgende görülen topuk dikeni birçok kişide hiçbir şikâyete neden olmayabilir. Topuk ağrısının esas kaynağı çoğu zaman plantar fasya çevresindeki dejeneratif ve irritatif değişikliklerdir.
Bu nedenle tedavinin amacı yalnızca radyografide görülen “dikeni ortadan kaldırmak” değildir.
Ayak Bileği Burkulması ve Kronik İnstabilite
Ayak bileği burkulmaları en sık görülen kas-iskelet sistemi yaralanmalarındandır.
Çoğu burkulmada ayak bileğinin dış tarafındaki bağlar etkilenir.
İlk burkulmanın yeterince rehabilite edilmemesi veya tekrarlayan yaralanmalar bazı hastalarda kronik ayak bileği instabilitesine yol açabilir.
Hastalar;
- tekrarlayan burkulmalar,
- ayak bileğinde boşalma hissi,
- dengesizlik,
- sportif aktivite sırasında güvensizlik
tarif edebilir.
Tedavinin temelinde kuvvet, denge ve propriyosepsiyon egzersizlerini içeren rehabilitasyon bulunur.
Uygun rehabilitasyona rağmen semptomatik instabilitenin devam ettiği hastalarda bağ tamiri veya rekonstrüksiyonu düşünülebilir.
Aşil Tendonu Hastalıkları
Aşil tendonu vücudun en güçlü tendonlarından biridir.
Sorunlar genel olarak;
- Aşil tendinopatisi,
- insersiyonel Aşil tendinopatisi,
- parsiyel yırtıklar,
- tam Aşil tendon rüptürü
şeklinde ortaya çıkabilir.
“Tendinit” terimi eskiden yaygın kullanılmakla birlikte kronik olgularda sorun yalnızca iltihap olmadığı için tendinopati terimi çoğu durumda daha doğru bir tanımlamadır.
Tedavi;
- aktivite modifikasyonu,
- egzersiz ve yükleme programları,
- fizik tedavi,
- uygun ayakkabı değişiklikleri
- ve seçilmiş hastalarda cerrahi
şeklinde olabilir.
Tam Aşil tendon yırtıklarında cerrahi ve cerrahi dışı tedavi seçenekleri; hastanın yaşı, aktivite düzeyi, yaralanmanın özellikleri ve rehabilitasyon olanaklarına göre değerlendirilir.
Ayak Bileği Kıkırdak ve Osteokondral Lezyonları
Özellikle talus kemiğinin eklem yüzeyinde travma sonrası osteokondral lezyonlar gelişebilir.
Hastalar;
- uzun süren ayak bileği ağrısı,
- şişlik,
- takılma,
- kilitlenme
gibi yakınmalarla başvurabilir.
Tedavi lezyonun;
- büyüklüğüne,
- derinliğine,
- yerine,
- kistik değişiklik içerip içermemesine
- ve hastanın yaş ve aktivite düzeyine
göre planlanır.
Bazı olgularda ayak bileği artroskopisi ve kıkırdak onarım/restorasyon tekniklerinden yararlanılabilir.
Ayak Bileği Sıkışma Sendromları
Ayak bileğinin ön veya arka bölümünde kemik ve yumuşak dokuların tekrarlayan hareketler sırasında sıkışması ağrıya neden olabilir.
Özellikle futbolcular, dansçılar ve yoğun spor yapan kişilerde görülebilir.
Tedavi başlangıçta konservatif yöntemlerle yapılır; devam eden uygun vakalarda artroskopik cerrahi kullanılabilir.
Peroneal Tendon Hastalıkları
Ayak bileğinin dış tarafında bulunan peroneal tendonlarda;
- tendinopati,
- yırtık,
- tendonların yerinden çıkması veya subluksasyonu
görülebilir.
Bu problemler özellikle tekrarlayan ayak bileği burkulmalarıyla birlikte bulunabilir.
Tedavi tendon hasarının derecesine göre planlanır.
Tarsal Tünel Sendromu
Tarsal tünel sendromu, tibial sinirin ayak bileğinin iç tarafındaki anatomik tünel içerisinde sıkışmasıdır.
Ayak tabanına yayılan;
- yanma,
- uyuşma,
- karıncalanma,
- elektriklenme
gibi yakınmalara neden olabilir.
Tedavi altta yatan nedene göre planlanır ve seçilmiş hastalarda sinirin cerrahi olarak gevşetilmesi gerekebilir.
Ayak ve Ayak Bileği Kireçlenmesi
Osteoartrit ayak ve ayak bileğinin birçok ekleminde görülebilir.
Ayak bileği osteoartriti, diz ve kalça osteoartritinden farklı olarak sıklıkla geçmişte geçirilmiş;
- ayak bileği kırıkları,
- tekrarlayan burkulmalar,
- bağ yaralanmaları
sonrasında gelişebilir.
Tedavi erken dönemlerde;
- aktivite düzenlenmesi,
- kilo kontrolü,
- uygun ayakkabı,
- ortez,
- fizik tedavi,
- uygun hastalarda enjeksiyonlar
ile başlayabilir.
İleri evrelerde cerrahi seçenekler arasında hastalığın yerine ve derecesine göre;
- artroskopik girişimler,
- düzeltici osteotomiler,
- artrodez,
- total ayak bileği protezi
bulunabilir.
Ayak ve Ayak Bileği Kırıkları
Ayak ve ayak bileğinde;
- malleol kırıkları,
- talus kırıkları,
- kalkaneus kırıkları,
- metatars kırıkları,
- Lisfranc yaralanmaları
- ve parmak kırıkları
görülebilir.
Tedavi kırığın yeri, yer değiştirme miktarı, eklem yüzeyinin etkilenmesi, yumuşak doku durumu ve hastanın özelliklerine göre belirlenir.
Bazı kırıklar alçı, atel veya fonksiyonel ortezlerle tedavi edilebilirken, instabil veya eklem yüzeyini bozan kırıklarda cerrahi gerekebilir.
Diyabetik Ayak
Diyabetli hastalarda sinir hasarı, dolaşım bozukluğu ve yara iyileşme problemleri nedeniyle ayakta özel sorunlar gelişebilir.
Diyabetik ayak, basit bir ayak deformitesinden çok daha ciddi ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir durumdur.
Hastalarda;
- his kaybı,
- basınç yaraları,
- enfeksiyon,
- ülser,
- Charcot nöroartropatisi
gelişebilir.
Diyabetik ayak problemlerinde erken tanı ve düzenli ayak bakımı ekstremite kaybı riskini azaltmak açısından büyük önem taşır.
Charcot Ayağı
Özellikle ileri nöropatisi bulunan diyabetli hastalarda kemik ve eklemlerde hızlı yıkıma ve deformiteye yol açabilen Charcot nöroartropatisi gelişebilir.
Ayakta ani;
- şişlik,
- sıcaklık artışı,
- kızarıklık
olmasına rağmen ağrı beklenenden az olabilir.
Erken tanı ve yükten koruma deformitenin ilerlemesini azaltmak açısından son derece önemlidir.
Doğumsal ve Pediatrik Ayak Deformiteleri
Çocuklarda;
- doğuştan çarpık ayak,
- düz tabanlık,
- kavus ayak,
- vertikal talus,
- polidaktili,
- sindaktili
- ve diğer doğumsal ayak deformiteleri
görülebilir.
Çocuklarda ayak deformiteleri değerlendirilirken büyüme potansiyelinin mutlaka dikkate alınması gerekir.
Ayak ve Ayak Bileği Hastalıklarında Cerrahi Dışı Tedaviler
Ayak ve ayak bileği sorunlarının önemli bir bölümü başlangıçta ameliyat gerektirmeden tedavi edilebilir.
Tedavi seçenekleri arasında;
- aktivite düzenlenmesi,
- uygun ayakkabı seçimi,
- kilo kontrolü,
- kişiye uygun tabanlık ve ortezler,
- fizik tedavi,
- kas güçlendirme,
- germe egzersizleri,
- denge ve propriyosepsiyon çalışmaları,
- gerektiğinde ilaç tedavileri
- ve seçilmiş durumlarda enjeksiyonlar
yer alabilir.
Tedavi mutlaka tanıya göre planlanmalıdır. Her ayak ağrısında tabanlık veya her deformitede özel ayakkabı kullanılması doğru bir yaklaşım değildir.
Cerrahi Tedavi Ne Zaman Gerekir?
Cerrahi tedavi genellikle;
- ağrının günlük yaşamı belirgin şekilde etkilemesi,
- deformitenin ilerlemesi,
- fonksiyon kaybı,
- eklem instabilitesi,
- tendon veya bağ bütünlüğünün bozulması,
- ileri eklem kireçlenmesi,
- kırık veya çıkık,
- uygun cerrahi dışı tedavilere rağmen yakınmaların devam etmesi
durumlarında değerlendirilir.
Cerrahi yalnızca radyografide görülen deformiteyi düzeltmek için değil, hastanın ağrısını azaltmak ve fonksiyonunu artırmak amacıyla planlanmalıdır.
Ayak ve Ayak Bileği Cerrahisinde Hangi Yöntemler Kullanılır?
Problemin türüne göre;
- açık cerrahi,
- minimal invaziv cerrahi,
- artroskopik cerrahi,
- tendon ve bağ tamiri veya rekonstrüksiyonu,
- osteotomi,
- kırık tespiti,
- eklem füzyonu (artrodez),
- eklem protezi
gibi yöntemler kullanılabilir.
Bazı hastalarda bu tekniklerin birden fazlası aynı ameliyat sırasında birlikte uygulanabilir.
Ayak ve Ayak Bileği Cerrahisi Sonrasında İyileşme
İyileşme süresi yapılan cerrahi işleme göre büyük ölçüde değişir.
Bazı küçük girişimlerden sonra erken dönemde yük vermek mümkün olabilirken, tendon tamiri, osteotomi, artrodez veya bazı kırık cerrahilerinden sonra belirli bir süre ayağın korunması gerekebilir.
Ameliyat sonrası süreçte;
- yara bakımı,
- ödem kontrolü,
- uygun yük verme,
- eklem hareketleri,
- kas güçlendirme,
- denge ve yürüme eğitimi
tedavinin önemli parçalarıdır.
Bu nedenle ayak ve ayak bileği cerrahisinin başarısı yalnızca ameliyata değil, ameliyat sonrası doğru rehabilitasyona da bağlıdır.
Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalıdır?
Aşağıdaki durumlarda ortopedik değerlendirme uygun olur:
- birkaç haftadan uzun süren ayak veya ayak bileği ağrısı,
- tekrarlayan ayak bileği burkulmaları,
- giderek artan deformite,
- açıklanamayan şişlik,
- yürüme mesafesinde belirgin azalma,
- ayakkabı giymeyi zorlaştıran deformite,
- ayakta uyuşma veya yanma,
- travma sonrası üzerine basamama,
- diyabetli bir hastada yara veya renk değişikliği.
Travma sonrasında belirgin şekil bozukluğu, açık yara, dolaşım bozukluğu veya ayağın üzerine hiç basamama gibi durumlarda ise daha acil değerlendirme gerekebilir.
Ayak ve Ayak Bileği Hastalıklarının Tedavisinde Temel Yaklaşım
Ayak ve ayak bileği hastalıklarında başarılı bir tedavi, yalnızca ağrının bulunduğu noktaya odaklanmakla mümkün değildir.
Ayağın tamamının dizilimi, eklemler arasındaki ilişki, kas-tendon dengesi ve hastanın yürüme biçimi birlikte değerlendirilmelidir.
Temel amaç:
ağrıyı azaltmak, ayağın biyomekaniğini mümkün olduğunca korumak veya yeniden oluşturmak ve hastanın güvenli, dengeli ve rahat şekilde yürümesini sağlamaktır !!!
