El ve üst ekstremite cerrahisi, el, el bileği, ön kol, dirsek ve kol bölgesindeki kemik, eklem, kas, tendon, bağ, sinir ve damar yapılarını etkileyen hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisiyle ilgilenen ortopedinin özel alanlarından biridir.
El, insan vücudunun anatomik ve fonksiyonel açıdan en karmaşık yapılarından biridir. Kavrama, tutma, yazma, ince motor hareketler ve günlük yaşam aktivitelerinin büyük bölümü elin çok sayıda küçük eklem, tendon, kas ve sinir yapısının uyumlu çalışmasıyla gerçekleşir.
Elin işlevi yalnızca mekanik değildir. El aynı zamanda iletişim, mesleki faaliyetler, sanat ve spor alanları ile kişinin bağımsızlığı açısından da son derece önemlidir.
Bu nedenle basit gibi görünen bir el veya üst ekstremite problemi bile uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi fonksiyon kaybına ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açabilir.
El ve Üst Ekstremite Cerrahisinin İlgi Alanları Nelerdir?
Bu alan çok geniş bir hastalık grubunu kapsar.
Başlıca problemler:
- kırıklar ve çıkıklar,
- tendon kesileri ve yırtıkları,
- bağ yaralanmaları,
- sinir sıkışmaları ve sinir kesileri,
- damar yaralanmaları,
- ezilme ve sıkışma yaralanmaları,
- amputasyonlar,
- doğumsal el ve üst ekstremite deformiteleri,
- eklem kireçlenmeleri,
- tendon hastalıkları,
- ganglion kistleri,
- Dupuytren hastalığı,
- spor ve aşırı kullanıma bağlı problemler,
- enfeksiyonlar,
- tümörler,
- travma sonrası deformiteler ve fonksiyon kayıpları
olarak sıralanabilir.
El ve Üst Ekstremite Yaralanmaları Neden Özeldir?
El ve üst ekstremitede birçok anatomik yapı çok küçük bir alanda birbirine yakın şekilde bulunur.
Bir kesici alet yaralanmasında aynı anda;
- tendon,
- sinir,
- damar,
- kas,
- kemik
hasarı oluşabilir.
Bu nedenle yalnızca ciltte görülen yaranın büyüklüğüne bakarak alttaki hasarın derecesini anlamak mümkün değildir.
Özellikle el yaralanmalarında doğru tanı ve erken tedavi, uzun dönem fonksiyon açısından büyük önem taşır.
Travmatik Yaralanmalar
El ve üst ekstremite travmaları evde, iş ortamında, sporda veya trafik kazaları sırasında sık görülür.
Başlıca yaralanmalar şunlardır:
- parmak ve el kırıkları,
- el bileği kırıkları,
- ön kol kırıkları,
- dirsek kırıkları,
- humerus kırıkları,
- eklem çıkıkları,
- tendon kesileri,
- bağ yaralanmaları,
- sinir kesileri,
- damar yaralanmaları,
- ezilme yaralanmaları,
- cilt ve yumuşak doku kayıpları,
- amputasyonlar.
Tedavi yaralanmanın tipi ve şiddetine göre konservatif veya cerrahi olabilir.
Mikrocerrahi Nedir?
Mikrocerrahi, çok küçük damar ve sinirlerin özel büyütme sistemleri altında ince cerrahi aletlerle onarılmasını sağlayan tekniktir.
El cerrahisinde mikrocerrahi özellikle;
- sinir onarımları,
- damar onarımları,
- replantasyon,
- serbest doku transferleri
için kullanılır.
Bir parmak veya ekstremitenin tamamen ya da kısmen kopması durumunda, uygun hastalarda damar, sinir, tendon ve kemik yapıların yeniden onarılmasıyla replantasyon gerçekleştirilebilir.
Ancak her amputasyon replantasyona uygun değildir. Karar;
- yaralanmanın seviyesi,
- dokuların hasar derecesi,
- iskemi süresi,
- hastanın yaşı,
- genel sağlık durumu,
- fonksiyonel beklentiler
dikkate alınarak verilir.
Tendon Yaralanmaları
Parmakların ve el bileğinin hareketi çok sayıda fleksör ve ekstansör tendon tarafından sağlanır.
Kesici alet yaralanmaları, spor yaralanmaları veya travmalar sonucunda tendonlarda kısmi ya da tam kesiler gelişebilir.
Tendon yaralanmalarında tedavi;
- yaralanmanın yeri,
- tendonun tipi,
- kesinin derecesi,
- eşlik eden sinir ve damar hasarı
gibi faktörlere göre planlanır.
Cerrahi tamir sonrasında kontrollü el rehabilitasyonu son derece önemlidir.
Tendon onarımı başarılı olsa bile uygunsuz veya yetersiz rehabilitasyon sonucunda yapışıklık, hareket kısıtlılığı veya tekrar kopma gelişebilir.
El ve El Bileği Kırıkları
El ve el bileği kırıkları son derece sık görülür.
Başlıca kırıklar:
- falanks kırıkları,
- metakarp kırıkları,
- skafoid kırıkları,
- distal radius kırıkları,
- diğer karpal kemik kırıklarıdır.
Birçok kırık alçı veya atelle tedavi edilebilir.
Ancak;
- ciddi yer değiştirmiş,
- eklem yüzeyini etkileyen,
- instabil,
- açık,
- tendon, sinir veya damar yaralanmasının eşlik ettiği
kırıklarda cerrahi tedavi gerekebilir.
Cerrahide;
- plak ve vidalar,
- K-telleri,
- özel vidalar,
- eksternal fiksatörler
kullanılabilir.
Karpal Tünel Sendromu
Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğinde karpal tünel adı verilen dar anatomik kanal içerisinde basıya uğraması sonucu oluşur.
Median sinir;
- başparmak,
- işaret parmağı,
- orta parmak
- ve yüzük parmağının bir bölümünün duyusuna
katkıda bulunur ve başparmak çevresindeki bazı kasların çalışmasını sağlar.
Hastalar en sık;
- uyuşma,
- karıncalanma,
- gece uykudan uyandıran el ağrısı,
- elde elektriklenme,
- eşyaları düşürme,
- ileri evrelerde başparmak kaslarında güçsüzlük
ile başvurur.
Şikâyetler bazen ön kola kadar yayılabilir.
Tedavi sürecinde erken veya hafif olgularda;
- gece el bileği ateli,
- aktivite düzenlenmesi,
- uygun hastalarda enjeksiyon
gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
Orta-ileri sinir hasarı bulunan veya konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda karpal tünel gevşetme ameliyatı yapılabilir.
Ameliyat açık veya endoskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilir.
İleri ve uzun süreli sinir basısında ameliyat sinir üzerindeki baskıyı ortadan kaldırsa bile kaybolmuş duyunun veya kas gücünün tamamen geri dönmesi her zaman mümkün olmayabilir.
Ulnar Sinir Sıkışması – Kubital Tünel Sendromu
Ulnar sinir en sık dirseğin iç tarafındaki kubital tünel bölgesinde sıkışır.
Hastalar;
- yüzük ve küçük parmakta uyuşma,
- karıncalanma,
- elde güçsüzlük,
- ince motor hareketlerde zorlanma
yaşayabilir.
İleri vakalarda el kaslarında erime gelişebilir.
Erken dönemde;
- dirseğin uzun süre bükülü tutulmasından kaçınma,
- gece pozisyon düzenlemesi,
- aktivite modifikasyonu
gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
İleri sinir basısında veya ilerleyici kas güçsüzlüğünde cerrahi gevşetme gerekebilir.
Bazı hastalarda sinirin yeri değiştirilerek anterior transpozisyon uygulanabilir.
Tetik Parmak
Tetik parmak, parmağı büken fleksör tendonun tendon kılıfı içerisinde rahat hareket edememesi sonucunda gelişir.
Sorun çoğunlukla A1 pulley adı verilen tendon kılıfının giriş bölgesindeki daralma ile ilişkilidir.
Hastalar;
- avuç içinde hassasiyet,
- parmak hareketinde takılma,
- açılırken atlama hissi,
- ileri dönemde kilitlenme
şikâyetleri yaşayabilir.
Başparmak dahil her parmak etkilenebilir.
Tedavi;
- aktivite düzenlenmesi,
- atel,
- kortikosteroid enjeksiyonu,
- gerektiğinde cerrahi gevşetme
şeklinde planlanabilir.
Cerrahide A1 pulley kontrollü olarak gevşetilerek tendonun serbestçe hareket etmesi sağlanır.
De Quervain Tenosinoviti
De Quervain tenosinoviti, başparmak hareketlerine katkıda bulunan iki tendonun el bileğinin başparmak tarafındaki dar bir tendon kılıfı içinde sıkışması ve irritasyonu sonucunda gelişir.
Hastalar özellikle;
- başparmak kullanımı,
- kavrama,
- sıkma,
- bebeği kaldırma,
- tekrarlayan el hareketleri
sırasında el bileğinin başparmak tarafında ağrı hisseder.
Tedavide;
- aktivite düzenlenmesi,
- başparmak destekli atel,
- uygun hastalarda kortikosteroid enjeksiyonu
uygulanabilir.
Dirençli olgularda tendon kılıfının cerrahi olarak gevşetilmesi gerekebilir.
Ganglion Kistleri
Ganglion kistleri, el ve el bileğinde en sık görülen iyi huylu kitleler arasındadır.
Çoğunlukla eklem veya tendon kılıfı çevresinden köken alan, jel kıvamında sıvı içeren kistik yapılardır.
En sık el bileğinin sırtında görülmekle birlikte avuç içi tarafında veya parmaklarda da gelişebilir.
Ganglionlar;
- büyüyüp küçülebilir,
- zaman zaman tamamen kaybolabilir,
- ağrısız olabilir
- veya eklem hareketlerinde rahatsızlık yaratabilir.
Ganglion kistleri kötü huylu tümör değildir.
Her ganglion cerrahi tedavi gerektirmez.
Şikâyet oluşturmayan kistler yalnızca takip edilebilir.
Ağrılı, fonksiyon kısıtlayan veya tanısal şüphe oluşturan durumlarda aspirasyon veya cerrahi eksizyon değerlendirilebilir.
Dupuytren Hastalığı
Dupuytren hastalığı, avuç içindeki palmar fasya adı verilen bağ dokusunun zamanla kalınlaşıp kısalması sonucunda gelişen bir hastalıktır.
Başlangıçta avuç içinde küçük sert nodüller oluşabilir.
İlerleyen dönemde parmaklara uzanan sert bantlar gelişerek parmakların avuç içine doğru bükülü kalmasına neden olabilir.
En sık yüzük ve küçük parmak etkilenir.
Tedavi her hastada gerekli değildir.
Hafif ve fonksiyonu bozmayan hastalıklar takip edilebilir.
Parmaklarda belirgin kontraktür geliştiğinde;
- iğne ile fasiyotomi,
- bazı ülkelerde uygun enzim enjeksiyonları,
- cerrahi fasiektomi
gibi seçenekler değerlendirilebilir.
Tedavi sonrasında el terapisi ve uygun rehabilitasyon fonksiyonun yeniden kazanılması açısından önemlidir.
Hastalığın zaman içinde tekrar edebileceği unutulmamalıdır.
Tenisçi Dirseği
Tenisçi dirseği, tıbbi adıyla lateral epikondilit, dirseğin dış tarafındaki ortak ekstansör tendonların kemiğe yapışma bölgesindeki kronik aşırı kullanım değişiklikleriyle ilişkilidir.
Eskiden “iltihap” olarak tanımlanmış olsa da kronik hastalıkta esas problem çoğunlukla tendinopati ve dejeneratif tendon değişiklikleridir.
Tenis oynamayan kişilerde de sık görülür.
Hastalar;
- dirseğin dış tarafında ağrı,
- kavrama sırasında ağrı,
- kapı kolu çevirme veya ağır eşya taşıma sırasında rahatsızlık
yaşayabilir.
Tedavinin temelini;
- aktivite düzenlenmesi,
- kontrollü egzersiz,
- fizik tedavi,
- ergonomik düzenlemeler
oluşturur.
PRP gibi enjeksiyon yöntemleri kronik ve seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir ancak her hastada başarı garantisi olan standart bir tedavi olarak görülmemelidir.
Cerrahi tedavi, uygun konservatif tedaviye rağmen uzun süre yakınmaları devam eden küçük bir hasta grubunda gündeme gelir.
Golfçü Dirseği
Medial epikondilit, dirseğin iç tarafındaki fleksör-pronator tendon grubunun aşırı kullanımı sonucunda gelişir ve gölfçü dirseği olarak da adlandırılır.
Tenisçi dirseğine benzer şekilde yalnızca sporcularda görülmez.
Tedavi çoğunlukla;
- aktivite modifikasyonu,
- egzersiz,
- fizik tedavi
ile yapılır.
Uzun süreli ve dirençli hastalarda enjeksiyon veya cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir.
TFCC Yaralanmaları
Triangular fibrocartilage complex (TFCC), el bileğinin küçük parmak tarafında stabilite ve yük aktarımına katkıda bulunan önemli bir yapıdır.
Travma veya tekrarlayan yüklenme sonucunda yaralanabilir.
Hastalar;
- el bileğinin küçük parmak tarafında ağrı,
- dönme hareketlerinde rahatsızlık,
- klik veya takılma,
- kavrama sırasında güçsüzlük
şikâyetleri yaşayabilir.
Tedavi;
- atel,
- aktivite düzenlenmesi,
- rehabilitasyon,
- enjeksiyon,
- seçilmiş hastalarda el bileği artroskopisi
şeklinde olabilir.
El Bileği Artroskopisi
El bileği artroskopisi, küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve özel cerrahi aletlerle eklem içerisinin değerlendirilmesini sağlar.
Artroskopi;
- TFCC yaralanmaları,
- bazı bağ yaralanmaları,
- kıkırdak problemleri,
- serbest cisimler,
- bazı ganglion kistleri,
- seçilmiş el bileği kırıkları
için kullanılabilir.
Dirsek Artroskopisi
Dirsek artroskopisi;
- eklem içindeki serbest cisimlerin çıkarılması,
- belirli kıkırdak lezyonlarının tedavisi,
- bazı eklem sertliklerinin gevşetilmesi,
- kemik çıkıntılarının temizlenmesi,
- seçilmiş diğer eklem içi problemlerin tedavisi
amacıyla uygulanabilir.
Dirsek çevresindeki damar ve sinir yapıları nedeniyle teknik olarak deneyim gerektiren bir girişimdir.
El ve El Bileği Kireçlenmeleri
El ve el bileğindeki eklemlerde;
- travma sonrası,
- yaşa bağlı,
- romatolojik hastalıklara bağlı
osteoartrit gelişebilir.
Özellikle başparmak kökündeki karpometakarpal eklem (Baziler eklem) osteoartriti oldukça sık görülür.
Tedavi başlangıçta;
- aktivite düzenlenmesi,
- atel,
- ilaç,
- enjeksiyon,
- el terapisi
ile yapılabilir.
İleri evrelerde eklemin durumuna göre;
- artrodez,
- artroplasti,
- trapeziektomi ve rekonstrüktif yöntemler
gibi cerrahi seçenekler uygulanabilir.
El ve Üst Ekstremitede Doğumsal Deformiteler
Doğumsal el farklılıkları arasında;
- polidaktili,
- sindaktili,
- başparmak duplikasyonu,
- eksik parmak veya ekstremite gelişimi,
- çeşitli kemik ve tendon deformiteleri
yer alabilir.
Tedavi yalnızca görünümü düzeltmeye değil, mümkün olan en iyi fonksiyonu sağlamaya yönelik planlanır.
Çocuğun büyümesi de cerrahi zamanlamada önemlidir.
Tendon Transferleri
Bazı nörolojik hastalıklarda veya sinir yaralanmalarında belirli kasların fonksiyonu kaybolabilir.
Bu durumlarda çalışan bir tendonun yönü değiştirilerek kaybolmuş hareketin yerine geçirilmesi mümkündür.
Bu işleme tendon transferi adı verilir.
Tendon transferleri;
- periferik sinir yaralanmaları,
- brakial pleksus problemleri,
- nöromüsküler hastalıklar,
- travma sonrası fonksiyon kayıpları
için uygulanabilir.
El Terapisi ve Rehabilitasyon
El cerrahisinin başarısı yalnızca ameliyata bağlı değildir.
El ve üst ekstremite rehabilitasyonu;
- hareket açıklığını korumak,
- tendon yapışıklığını önlemek,
- kas gücünü artırmak,
- ödemi azaltmak,
- duyu ve ince motor fonksiyonları yeniden geliştirmek
açısından son derece önemlidir.
Bazı cerrahilerden sonra çok erken hareket gerekirken, bazı tendon veya bağ tamirlerinde dokuyu korumak amacıyla hareket belirli sürelerle kısıtlanabilir.
Bu nedenle rehabilitasyon programı yapılan ameliyata göre kişiselleştirilmelidir.
Hangi Durumlarda Acil Değerlendirme Gerekir?
Aşağıdaki durumlarda gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:
- açık yara ve derin kesi,
- parmak veya elin tamamen ya da kısmen kopması,
- ciddi ezilme yaralanması,
- aktif kanama,
- parmaklarda solukluk veya soğukluk,
- duyu kaybı,
- parmağı hareket ettirememe,
- travma sonrası belirgin şekil bozukluğu,
- hızla artan şişlik,
- enfeksiyon düşündüren kızarıklık ve ateş.
Özellikle kesici alet yaralanmalarında cilt yarası küçük olsa bile tendon, sinir veya damar hasarı bulunabileceği unutulmamalıdır.
El ve Üst Ekstremite Cerrahisinin Temel Amacı
El ve üst ekstremite cerrahisinde amaç yalnızca anatomik yapıyı onarmak değildir.
Asıl hedef;
ağrıyı azaltmak, hareketi ve duyuyu korumak veya yeniden kazandırmak, kavrama ve ince motor fonksiyonları geliştirmek ve hastanın günlük yaşamına mümkün olduğunca bağımsız şekilde dönmesini sağlamaktır !!!
