Travma, insan vücuduna dışarıdan etki eden bir kuvvet sonucunda dokularda meydana gelen yaralanma veya hasar olarak tanımlanabilir. Ortopedik travmatoloji ise travma sonucunda kas-iskelet sisteminde oluşan kemik, eklem, kas, tendon, bağ ve bunlara eşlik edebilecek damar-sinir yaralanmalarının tanı ve tedavisiyle ilgilenen ortopedi ve travmatoloji alanıdır.
Ortopedik travmalar günlük yaşamda meydana gelen basit bir düşme veya burkulmadan, yaşamı tehdit eden çoklu yaralanmalara kadar oldukça geniş bir hastalık grubunu kapsar.
Travmaya yol açabilecek başlıca nedenler arasında;
- düşmeler,
- çarpmalar,
- burkulmalar,
- trafik kazaları,
- iş kazaları,
- ev kazaları,
- spor yaralanmaları,
- yüksekten düşmeler,
- ezilme yaralanmaları,
- ateşli silah yaralanmaları
- ve deprem gibi doğal afetler
yer almaktadır.
Travmanın oluşturduğu hasar, yaralanmanın şiddetine ve etkilenen dokulara göre büyük farklılık gösterebilir.
Basit bir yumuşak doku ezilmesinden;
- bağ veya tendon yaralanmalarına,
- eklem çıkıklarına,
- basit veya parçalı kemik kırıklarına,
- açık kırıklara,
- damar ve sinir yaralanmalarına,
- ciddi ezilme yaralanmalarına
- ve nadiren uzuv kaybına
kadar farklı tablolar ortaya çıkabilir.
Travmanın Şiddeti Neye Göre Değişir?
Kas-iskelet sistemi yaralanmalarının şiddeti yalnızca travmanın büyüklüğüne bağlı değildir. Hastanın yaşı, kemik kalitesi, genel sağlık durumu ve travmanın meydana geliş şekli de önemlidir.
Genç bireylerde trafik kazası, yüksekten düşme veya yüksek enerjili spor yaralanmaları gibi ciddi travmalar sonucunda kırıklar görülebilir.
İleri yaşlarda ise özellikle osteoporoz nedeniyle kemik dayanıklılığının azalması sonucunda çok daha düşük enerjili travmalar bile ciddi kırıklara yol açabilir.
Örneğin yaşlı bir hastada ev içinde basit bir düşme sonucunda kalça, el bileği veya omuz çevresinde kırık meydana gelebilir.
Bu tür yaralanmalar frajilite (kırılganlık) kırıkları olarak adlandırılabilir ve yalnızca kırığın değil, altta yatan kemik sağlığının da değerlendirilmesini gerektirir.
Ortopedik Travma Sonrasında Hangi Yaralanmalar Görülebilir?
Travma sonucunda kas-iskelet sisteminin farklı yapıları tek başına veya birlikte zarar görebilir.
Başlıca yaralanmalar şunlardır:
- kemik kırıkları,
- eklem yarı çıkık ve çıkıkları (kırıklar eşlik edebilir),
- kas yaralanmaları,
- tendon yaralanmaları,
- bağ yaralanmaları,
- kıkırdak ve eklem yüzeyi yaralanmaları,
- damar yaralanmaları,
- sinir yaralanmaları,
- cilt ve diğer yumuşak doku yaralanmaları.
Özellikle yüksek enerjili travmalarda aynı hastada birden fazla kemik, eklem veya organ sistemi etkilenebilir.
Travma Hastasının İlk Değerlendirmesi Neden Önemlidir?
Ciddi bir travma sonrasında ilk amaç yalnızca kırığın tedavisi değildir.
Öncelikle hastanın hayati fonksiyonlarının güvence altına alınması gerekir.
Yüksek enerjili travma geçiren hastalarda kas-iskelet sistemi yaralanmalarına;
- kafa travması,
- göğüs yaralanmaları,
- karın içi organ yaralanmaları,
- omurga yaralanmaları,
- damar yaralanmaları
eşlik edebilir.
Bu nedenle ciddi travma hastaları gerektiğinde acil tıp, genel cerrahi, beyin cerrahisi, göğüs cerrahisi, damar cerrahisi, anesteziyoloji ve ortopedi gibi farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalıştığı multidisipliner travma merkezlerinde değerlendirilmelidir.
Ortopedik yaralanma çok dikkat çekici görünse bile, ilk yaklaşımda yaşamı tehdit eden sorunların öncelikle belirlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir.
Kırık Tanısı Nasıl Konur?
Tanı, yaralanmanın oluş şeklinin öğrenilmesi ve ayrıntılı fizik muayene ile başlar.
Muayenede;
- ağrı,
- şişlik,
- şekil bozukluğu,
- hareket kısıtlılığı,
- ekstremite uzunluğu ve dizilimi,
- dolaşım,
- duyu
- ve motor fonksiyon
değerlendirilir.
Kırık şüphesi bulunan hastalarda genellikle ilk görüntüleme yöntemi direkt radyografidir.
Gerekli durumlarda;
- bilgisayarlı tomografi (BT),
- manyetik rezonans görüntüleme (MR),
- ultrasonografi,
- damar yaralanması şüphesinde BT anjiyografi gibi
ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.
Özellikle eklem içi kırıkların ve pelvis gibi karmaşık anatomik bölgelerin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi cerrahi planlama açısından önemli bilgiler sağlayabilir.
Her Kırık Ameliyat Edilir mi?
Hayır.
Bir kırığın cerrahi gerektirip gerektirmediğine yalnızca kırığın varlığına bakılarak karar verilmez.
Tedavi planında;
- kırığın yeri,
- kırığın tipi,
- parçalanma miktarı,
- kemik parçalarının yer değiştirme derecesi,
- eklem yüzeyinin etkilenip etkilenmediği,
- kırığın açık veya kapalı olması,
- damar veya sinir yaralanmasının bulunması,
- hastanın yaşı,
- kemik kalitesi,
- aktivite seviyesi,
- genel sağlık durumu
birlikte değerlendirilir.
Bazı kırıklar cerrahi dışı yöntemlerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilirken bir takım kırıklarda ise cerrahi tedavi fonksiyonun yeniden kazanılması açısından mutlak gereklilik arz eder.
Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedaviler
Cerrahi dışı tedavinin temel amacı, kırığın veya yaralanmış bölgenin uygun pozisyonda korunmasını ve biyolojik iyileşmenin gerçekleşmesini sağlamaktır.
Kullanılabilecek yöntemler arasında;
- alçı,
- atel,
- fonksiyonel ortez,
- destekleyici bandajlar,
- çeşitli breysler
yer alabilir.
Bazı kırıklarda yer değiştirmiş kemik parçaları ameliyatsız olarak uygun pozisyona getirilebilir. Bu işleme kapalı redüksiyon adı verilir. Daha sonra kırık alçı veya atel ile tespit edilir.
Modern travma tedavisinde mümkün olan durumlarda gereksiz uzun süreli hareketsizlikten kaçınılmaya çalışılır.
Uzun süreli immobilizasyon;
- eklem sertliği,
- kas kaybı,
- dolaşım problemleri
- ve fonksiyon kaybı
gibi sorunlara yol açabilir.
Bu nedenle kırığın stabilitesi ve biyolojik iyileşmesi izin verdiği ölçüde eklem hareketlerine ve kontrollü yük vermeye uygun zamanda başlanması hedeflenir.
Ancak her kırığın rehabilitasyon programı farklıdır. Bazı kırıklarda erken yük verme mümkünken bazılarında kemiğin yeterli iyileşmesi beklenmelidir.
Ortopedik Travmada Cerrahi Tedavinin Amaçları Nelerdir?
Kırık cerrahisinin amacı yalnızca kemik parçalarını bir araya getirmek değildir.
Modern kırık tedavisinde hedef;
- ekstremite uzunluğunu ve dizilimini düzeltmek,
- eklem yüzeyini mümkün olduğunca anatomik hale getirmek,
- kırığa yeterli mekanik stabilite sağlamak,
- kırık çevresindeki kan dolaşımını ve yumuşak dokuları mümkün olduğunca korumak,
- biyolojik kemik iyileşmesine uygun ortam oluşturmak,
- uygun hastalarda erken hareket ve rehabilitasyona olanak sağlamak
- ve hastanın fonksiyonunu yeniden kazandırmaktır.
Kullanılacak cerrahi yöntem kırığın özelliklerine göre seçilir.
Plak ve Vida ile Kırık Tespiti
Plak ve vida sistemleri ortopedik travma cerrahisinde en sık kullanılan implantlar arasındadır.
Günümüzde bu implantlar çoğunlukla titanyum veya paslanmaz çelik gibi biyouyumlu metallerden üretilmektedir.
Plaklar kemiğin yüzeyine yerleştirilir ve vidalar aracılığıyla kemiğe sabitlenir.
Modern plak sistemlerinde farklı biyomekanik prensiplere sahip;
- klasik plaklar,
- kilitli plaklar,
- anatomik olarak şekillendirilmiş plaklar
kullanılabilir.
Plak-vida sistemleri;
- el ve ayak kemiklerinden,
- ön kol ve kol kemiklerine,
- tibia ve femura,
- pelvis ve asetabulum gibi daha karmaşık bölgelere
kadar çok farklı kırıklarda kullanılabilir.
Cerrahi yöntemin seçiminde amaç, kırığa yeterli stabilite sağlarken çevredeki yumuşak dokulara ve kırık kanlanmasına mümkün olduğunca az zarar vermektir.
İntramedüller Çivileme
İntramedüller çivileme, özellikle uzun kemik kırıklarının tedavisinde kullanılan önemli cerrahi yöntemlerden biridir.
Bu yöntemde metal bir implant kemiğin içindeki medüller kanal boyunca ilerletilir ve genellikle kemiğin üst ve alt bölümlerinden vidalarla sabitlenir.
İntramedüller çiviler;
- femur,
- tibia,
- humerus,
- ön kol
gibi uzun kemik kırıklarında ve bazı kalça çevresi kırıklarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
Uygun kırıklarda işlem, kırık hattının geniş şekilde açılmasına gerek kalmadan küçük kesiler kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Bu yöntem kırık bölgesindeki yumuşak dokuların ve kanlanmanın korunmasına yardımcı olur ve güçlü bir mekanik tespit sağlar.
Bununla birlikte her uzun kemik kırığı intramedüller çiviyle tedavi edilemez. Kırığın yeri, tipi ve hastanın özelliklerine göre diğer tespit yöntemleri tercih edilebilir.
Eksternal Fiksatörler
Eksternal fiksatör, kemiğe yerleştirilen pin veya tellerin vücut dışında bulunan bir çerçeve veya bağlantı sistemi aracılığıyla birbirine bağlandığı bir kırık tespit yöntemidir.
Eksternal fiksatörler özellikle;
- ciddi açık kırıklarda,
- belirgin yumuşak doku hasarı bulunan yaralanmalarda,
- yüksek enerjili parçalı kırıklarda,
- enfeksiyon bulunan bazı durumlarda,
- geçici kırık stabilizasyonunda,
- çoklu travma hastalarında,
- belirli pelvis kırıklarında
kullanılabilir.
Bazı hastalarda eksternal fiksatör geçici bir yöntem olarak uygulanır ve yumuşak dokuların durumu düzeldikten sonra daha kalıcı bir iç tespit yöntemine geçilir.
Bazı kırıklarda ise eksternal fiksatör kesin tedavi yöntemi olarak da kullanılabilir.
Bu yaklaşım özellikle ağır travmalarda hasar kontrol ortopedisi olarak adlandırılan tedavi stratejisinin bir parçası olabilir.
Minimal İnvaziv Kırık Cerrahisi
Modern ortopedik travma cerrahisinde mümkün olan durumlarda kırık bölgesinin kanlanmasını ve çevre yumuşak dokuları koruyan minimal invaziv cerrahi teknikler tercih edilebilir.
Bu uygulamalarda plak ve vidalar daha küçük kesilerden yerleştirilir ve kırık hattının tamamen açılmasına gerek kalmadan tespit sağlanır.
Bu yaklaşım her kırık için uygun değildir. Ancak doğru hastada yumuşak doku hasarını azaltmaya ve kırık biyolojisini korumaya yardımcı olabilir.
Artroskopi Yardımlı Kırık Cerrahisi
Eklem yüzeyini ilgilendiren bazı kırıklarda artroskopiden yararlanılabilir.
Küçük bir kamera aracılığıyla eklem içerisi doğrudan görüntülenerek;
- eklem yüzeyinin düzgünlüğü kontrol edilebilir,
- kırık parçalarının pozisyonu değerlendirilebilir,
- eklem içerisindeki serbest kemik veya kıkırdak parçaları görülebilir,
- eşlik eden bağ veya kıkırdak yaralanmaları değerlendirilebilir.
Artroskopi bazı kırıklarda açık cerrahiye yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir ve uygun hastalarda eklemin daha az cerrahi travmayla değerlendirilmesine olanak sağlayabilir.
Ancak tüm eklem içi kırıklar artroskopik olarak tedavi edilemez.
Kırıklarda Protez Cerrahisi
Bazı kırıklarda kırılmış eklem yüzeyinin güvenilir şekilde onarılması mümkün olmayabilir.
Özellikle ileri yaştaki ve kemik kalitesi azalmış hastalarda bazı;
- kalça,
- omuz,
- dirsek
kırıklarında kırığı plak veya vida ile onarmak yerine eklem yüzeyinin kısmen veya tamamen protezle değiştirilmesi daha uygun olabilir.
En sık örneklerden biri ileri yaşta görülen bazı femur boyun kırıklarıdır. Bu kırıklarda uygun hastalarda parsiyel veya total kalça protezi uygulanabilir.
Benzer şekilde bazı ciddi proksimal humerus kırıklarında seçilmiş hastalarda omuz protezi, özellikle ters omuz protezi gündeme gelebilir.
Protez cerrahisinin avantajlarından biri, uygun hastalarda kırık kaynamasını beklemeden erken mobilizasyona olanak sağlayabilmesidir.
Ancak hastanın ameliyat sonrasında ne zaman ve ne kadar yük verebileceği;
- kırığın tipine,
- kullanılan implant veya proteze,
- cerrahi yönteme,
- kemik kalitesine
- ve hastanın genel durumuna
bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.
Açık Kırık Nedir?
Kırık bölgesindeki kemiğin veya kırık hematomunun dış ortamla temas ettiği yaralanmalara açık kırık adı verilir.
Açık kırıklar, enfeksiyon ve yumuşak doku problemleri açısından önemli yaralanmalardır ve acil değerlendirme gerektirir.
Tedavide;
- yaranın değerlendirilmesi,
- uygun antibiyotik tedavisi,
- gerekli tetanoz profilaksisi,
- hasarlı ve ölü dokuların cerrahi olarak temizlenmesi,
- kırığın stabilizasyonu
- ve gerektiğinde plastik cerrahi ile yumuşak doku örtülmesi
gibi işlemler uygulanabilir.
Açık kırıklarda amaç yalnızca kemiğin kaynaması değil; enfeksiyonu önlemek, canlı dokuları korumak ve ekstremitenin fonksiyonunu yeniden kazandırmaktır.
Kırıklarda Damar ve Sinir Yaralanmaları
Bazı kırıklar veya çıkıklar çevredeki damar ve sinir yapılarında yaralanmaya neden olabilir.
Bu nedenle travma sonrasında ekstremitenin;
- nabızları,
- dolaşımı,
- rengi ve sıcaklığı,
- duyusu,
- kas fonksiyonları
mutlaka değerlendirilmelidir.
Dolaşımın bozulduğu bazı damar yaralanmaları acil cerrahi müdahale gerektirebilir.
Kompartman Sendromu Nedir?
Ciddi travmalardan sonra nadiren akut kompartman sendromu gelişebilir.
Kasların içinde bulunduğu kapalı anatomik bölmelerde basıncın aşırı yükselmesi sonucu kas ve sinirlerin kan dolaşımı bozulur.
Beklenenden çok daha şiddetli ağrı, giderek artan gergin şişlik ve bazı nörolojik belirtiler önemli uyarı işaretleridir.
Akut kompartman sendromu acil tanı ve tedavi gerektiren bir durumdur.
Kırıkların Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Uygun tedaviye rağmen bazı kırıklarda komplikasyonlar görülebilir.
Bunlar arasında;
- gecikmiş kaynama (delayed union),
- kaynamama (nonunion),
- yanlış pozisyonda kaynama (malunion),
- enfeksiyon,
- eklem sertliği,
- kas kaybı,
- damar veya sinir problemleri,
- kronik ağrı,
- travma sonrası eklem kireçlenmesi,
- implantlara bağlı sorunlar
yer alabilir.
Komplikasyon riski kırığın tipi ve şiddetinin yanı sıra hastanın yaşı, sigara kullanımı, genel sağlık durumu, kemik kalitesi ve tedaviye uyumu gibi birçok faktör ile ilişkilidir.
Ortopedik Travma Sonrası Rehabilitasyon
Kırık tedavisi yalnızca kemiğin kaynamasıyla tamamlanmaz.
Tedavinin temel hedeflerinden biri, yaralanan ekstremitenin mümkün olduğunca eski fonksiyonuna dönmesini sağlamaktır.
Rehabilitasyon sürecinde;
- eklem hareket açıklığının yeniden kazanılması,
- kas gücünün korunması ve artırılması,
- ödemin azaltılması,
- denge ve koordinasyonun geliştirilmesi,
- yürüme eğitimi,
- günlük yaşam aktivitelerinin yeniden kazanılması
amaçlanır.
Rehabilitasyonun zamanlaması kırığın stabilitesine ve uygulanan tedaviye göre belirlenir.
Erken fakat kontrollü ve güvenli mobilizasyon, uygun hastalarda tedavinin önemli bir parçasıdır.
Hangi Durumlarda Acil Sağlık Kuruluşuna Başvurulmalıdır?
Travma sonrasında;
- belirgin şekil bozukluğu,
- açık yara içerisinden kemik görülmesi,
- kontrol edilemeyen kanama,
- ekstremitede solukluk veya soğukluk,
- nabız alınamaması,
- uyuşma veya güç kaybı,
- giderek artan çok şiddetli ağrı,
- hızlı gelişen gergin şişlik,
- ekstremiteyi kullanamama veya üzerine basamama,
- bilinç değişikliği,
- nefes darlığı
gibi belirtiler bulunuyorsa acil tıbbi değerlendirme gerekir.
Ortopedik Travma Tedavisinde Temel Amaç
Modern ortopedik travma cerrahisinde amaç yalnızca kırığın radyografide kaynamasını sağlamak değildir.
Asıl hedef;
yaralanan dokuların biyolojisini korumak, anatomiyi mümkün olduğunca yeniden oluşturmak, stabil bir tespit sağlamak, komplikasyonları azaltmak ve hastayı güvenli şekilde eski fonksiyonuna ve günlük yaşamına döndürmektir !!!
