Ortopedide PRP Uygulamaları

PRP, İngilizce “Platelet-Rich Plasma” ifadesinin kısaltmasıdır ve Türkçede trombositten zengin plazma anlamına gelir.

PRP, hastanın kendi kanından hazırlanan ve kandaki trombositlerin normal plazmaya göre daha yüksek konsantrasyonda bulunduğu biyolojik bir üründür.

Son yıllarda ortopedi ve spor cerrahisinde;

• eklem hastalıkları,
• tendon problemleri,
• bazı kas-iskelet sistemi yaralanmaları

için kullanılan ortobiyolojik tedavi yöntemlerinden biri haline gelmiştir.

PRP'nin en önemli özelliği, hastanın kendi kanından hazırlanmasıdır. Bu nedenle başka bir kişiden alınmış hücre veya doku içermez.

Ancak PRP'nin her ortopedik hastalıkta etkili olan bir “rejeneratif mucize tedavi” olarak görülmesi doğru değildir.

PRP'nin etkisi;

• tedavi edilen hastalığa,
• hastalığın evresine,
• hastanın özelliklerine,
• kullanılan PRP'nin hazırlanma yöntemine,
• trombosit ve lökosit içeriğine,
• uygulanan enjeksiyon sayısına

göre değişebilir.

Bu nedenle PRP tek bir standart ürün değildir.

Trombosit Nedir?

Trombositler, kemik iliğinde bulunan megakaryositlerden köken alan ve kanda dolaşan küçük hücresel parçalardır.

En iyi bilinen görevleri kanamanın durdurulması ve pıhtılaşma sürecidir.

Bununla birlikte trombositlerin içerisinde bulunan granüllerde çok sayıda biyolojik aktif molekül bulunur.

Bunlar arasında çeşitli;

• büyüme faktörleri,
• sitokinler,
• kemokinler
• ve hücreler arası iletişimi düzenleyen proteinler

yer alır.

Bu moleküller normal yara ve doku iyileşmesinde rol oynayan biyolojik süreçlere katkıda bulunmaktadır.

PRP tedavisinin temel mantığı, bu trombositleri ve içerdikleri biyolojik mediyatörleri belirli bir bölgede daha yüksek konsantrasyonda bir araya getirmektir.

PRP Nasıl Hazırlanır?

PRP genellikle hastanın kendi kolundan alınan venöz kandan hazırlanır.

Alınacak kan miktarı kullanılan hazırlama sistemine ve hedeflenen PRP miktarına göre değişebilir.

Kan özel tüplere alınır ve santrifüj cihazı adı verilen cihazda belirli hız ve sürelerde döndürülür.

Santrifüj işlemi sonucunda kanın farklı bileşenleri yoğunluklarına göre ayrılır.

Amaç;

• kırmızı kan hücrelerinin büyük bölümünü ayırmak,
• trombositleri içeren plazma bölümünü elde etmek
• ve kullanılan sisteme göre trombosit konsantrasyonunu artırmaktır.

Elde edilen PRP steril koşullarda enjektöre alınarak hedef bölgeye uygulanır.

Dolayısıyla PRP hazırlanırken hastaya dışarıdan bir ilaç veya kök hücre eklenmesi zorunlu değildir; temel materyal hastanın kendi kanıdır.

Her PRP Aynı mıdır?

Hayır.

Bu konu PRP tedavisinin anlaşılmasındaki en önemli noktalardan biridir.

Farklı hazırlama sistemleri sonucunda elde edilen PRP'ler;

• trombosit konsantrasyonu,
• lökosit miktarı,
• eritrosit içeriği,
• plazma hacmi,
• aktivasyon yöntemi

açısından birbirinden farklı olabilir.

Örneğin PRP'ler genel olarak;

lökositten fakir PRP (LP-PRP)

ve

lökositten zengin PRP (LR-PRP)

şeklinde sınıflandırılabilir.

Hangi PRP tipinin daha uygun olduğu tedavi edilen dokuya göre değişebilir.

Bu nedenle yalnızca “PRP yapıldı” bilgisinden tedavinin biyolojik özelliklerini anlamak her zaman mümkün değildir.

Modern ortobiyoloji yaklaşımında kullanılan ürünün nasıl hazırlandığının ve içeriğinin mümkün olduğunca standart bir biçimde tanımlanması önemlidir.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) tarafından yayımlanan klinik kılavuzlarda farklı PRP hazırlama protokollerinin trombosit ve lökosit konsantrasyonlarında önemli farklılıklar oluşturduğu özellikle belirtilmektedir.

PRP Nasıl Etki Eder?

Bir doku yaralandığında vücudun doğal iyileşme süreci başlar.

Bu süreçte trombositler yalnızca pıhtılaşmaya katkıda bulunmaz; aynı zamanda içerdikleri biyolojik aktif maddeleri çevre dokuya salgılar.

PRP'nin içerisinde bulunan trombositlerden;

• platelet-derived growth factor (PDGF),
• transforming growth factor-beta (TGF-β),
• vascular endothelial growth factor (VEGF)
• ve diğer biyolojik mediyatörler

salınır.

Bu moleküller;

• hücreler arası iletişim,
• hücre göçü,
• damar oluşumu,
• ekstrasellüler matriks metabolizması
• ve doku onarım yanıtı

gibi biyolojik süreçleri etkiler.

Ancak bu mekanizmaların laboratuvar ortamında gösterilmiş olması, PRP'nin enjekte edildiği her dokuda mutlaka yeni ve tamamen normal doku oluşturacağı anlamına gelmez.

Klinik sonuç hastalığa ve hastaya göre değişmektedir.

PRP Bir Kök Hücre Tedavisi midir?

Hayır.

Bu ayrım hasta bilgilendirmesinde özellikle önemlidir.

PRP'nin “kök hücre tedavisi” olarak tanıtılması doğru değildir.

Standart PRP uygulamasında tedavi edilen bölgeye kök hücre enjekte edilmez.

PRP;

• hastanın kendi plazmasını,
• konsantre trombositleri
• ve bunlardan salınabilen biyolojik mediyatörleri

içerir.

Dolayısıyla PRP ile kök hücre tedavileri veya hücresel ortobiyolojik uygulamalar aynı şey değildir.

PRP Nasıl Uygulanır?

PRP çoğunlukla poliklinik koşullarında uygulanabilir.

Genel süreç şu şekildedir:

1. Hastadan belirli miktarda kan alınır.
2. Kan özel tüplerde santrifüj edilir.
3. Trombositten zengin plazma bölümü ayrılır.
4. Uygulama bölgesi steril olarak hazırlanır.
5. PRP hedef dokuya enjekte edilir.

İşlem çoğu durumda hastanede yatış gerektirmez.

Enjeksiyon sonrasında hasta kısa bir gözlem süresinin ardından günlük yaşamına dönebilir.

Ultrason Eşliğinde PRP Uygulaması

Tendon, ligament ve bazı eklem çevresi uygulamalarında enjeksiyonun hedeflenen anatomik bölgeye doğru şekilde yapılması önemlidir.

Bu nedenle uygun durumlarda ultrason eşliğinde enjeksiyon tercih edilebilir.

Ultrasonografi;

• iğnenin ilerleyişinin görülmesini,
• tendon, damar ve sinirlerin ayırt edilmesini,
• tedavi edilmek istenen bölgenin daha hassas şekilde hedeflenmesini

sağlayabilir.

Bununla birlikte, diz eklemi gibi yüzeyel ve anatomik olarak kolay ulaşılabilen bazı eklemlerde uygulama yöntemi hastaya ve hekimin tercihine göre değişebilir.

PRP Enjeksiyonu Ağrılı mıdır?

Kan alınması ve enjeksiyon sırasında kısa süreli rahatsızlık oluşabilir.

Uygulamadan sonraki ilk birkaç gün içerisinde;

• ağrı,
• hassasiyet,
• hafif şişlik

görülebilir. Bu durum genellikle geçicidir.

Özellikle tendon içerisine veya çevresine yapılan uygulamalardan sonra kısa süreli ağrı artışı görülebilir.

PRP Sonrasında Nelere Dikkat Edilmelidir?

Uygulama sonrası öneriler tedavi edilen bölgeye göre değişebilir.

Genellikle ilk dönemde;

• yoğun sportif aktivitenin sınırlandırılması,
• tedavi edilen dokunun aşırı yüklenmeye maruz bırakılmaması,
• hekimin önerdiği egzersiz ve rehabilitasyon programına uyulması

önerilir.

Bazı klinik protokollerde PRP uygulaması sonrasında nonsteroid antienflamatuar ilaçların (NSAİİ) kullanımından kaçınılması önerilir. Ancak bu konuda standart, tüm hastalar için geçerli tek bir süre bulunmamaktadır.

Bu nedenle, kullanılan ağrı kesiciler veya diğer ilaçlar doktor önerisi olmadan kesilmemeli ya da değiştirilmemelidir.

PRP'nin Etkisi Ne Zaman Başlar?

PRP, lokal anestezik enjeksiyonu gibi uygulandığı anda ağrıyı ortadan kaldırması beklenen bir tedavi değildir.

Semptomlardaki değişiklik bazı hastalarda haftalar içerisinde ortaya çıkabilir.

Ancak;

“birinci haftada başlar, üçüncü veya dördüncü haftada maksimum etki gösterir”

şeklinde bütün hastalara uygulanabilecek kesin bir zaman çizelgesi vermek doğru değildir.

Yanıt;

• hastalığa,
• uygulanan bölgeye,
• PRP tipine,
• hastanın biyolojik özelliklerine,
• eşlik eden rehabilitasyona

göre değişebilir.

Bazı hastalarda anlamlı bir düzelme görülürken, bazı hastalar PRP'den yeterli yarar göremeyebilir.

Kaç Kez PRP Uygulanmalıdır?

Bütün hastalıklar için geçerli tek bir enjeksiyon protokolü yoktur.

Bazı durumlarda tek enjeksiyon uygulanırken, bazı klinik protokollerde belirli aralıklarla iki veya üç uygulama tercih edilebilir.

Enjeksiyon sayısı;

• hastalığa,
• kullanılan PRP sistemine,
• klinik protokole
• ve hastanın tedaviye verdiği yanıta

göre belirlenmelidir.

Bu nedenle “PRP mutlaka üç kez yapılmalıdır” veya “tek enjeksiyon yeterlidir” gibi genellemeler doğru değildir.

PRP Hangi Ortopedik Hastalıklarda Kullanılabilir?

PRP'nin bilimsel kanıt düzeyi bütün ortopedik hastalıklarda aynı değildir.

Bazı alanlarda çok sayıda kontrollü klinik çalışma bulunurken bazı kullanım alanlarında kanıt hâlen sınırlıdır.

Diz Osteoartriti (Kireçlenme)

PRP'nin ortopedide en fazla araştırıldığı alanlardan biri diz osteoartritidir.

Özellikle hafif ve orta dereceli osteoartritte bazı hastalarda;

• ağrının azalması,
• fonksiyonun iyileşmesi

sağlanabilir.

Bununla birlikte PRP'nin dizdeki kaybolmuş kıkırdağı yeniden oluşturduğu veya osteoartriti ortadan kaldırdığı kesin olarak gösterilmiş değildir.

Dolayısıyla PRP'nin temel amacı ileri kireçlenmiş bir eklemi “yeniden normal hale getirmek” değil, uygun hastalarda semptomları azaltmaya ve fonksiyonu iyileştirmeye çalışmaktır.

Bilimsel kuruluşların değerlendirmeleri de tamamen aynı değildir. NICE (National Institute for Health and Care Excellence), ciddi güvenlik endişesi olmadığını ancak etkinlik kanıtının kalitesinin sınırlı olduğunu belirtmektedir. Buna karşılık Avrupa ortobiyoloji konsensuslarında PRP, seçilmiş diz osteoartriti hastalarında kullanılabilecek ortobiyolojik seçenekler arasında yer almaktadır.

Patellar Tendinopati

Patellar tendonun kronik aşırı kullanımına bağlı gelişen tendinopatiler özellikle sıçrama sporlarında görülür.

Tedavinin temelini uygun yük yönetimi ve egzersiz rehabilitasyonu oluşturur.

PRP, uzun süreli konservatif tedaviye rağmen yakınmaları devam eden bazı hastalarda yardımcı bir seçenek olarak değerlendirilebilir.

Ancak egzersiz rehabilitasyonunun yerine geçen bir tedavi değildir.

Tenisçi Dirseği

Lateral epikondilit, halk arasında tenisçi dirseği olarak bilinir.

PRP'nin en sık araştırıldığı tendon problemlerinden biridir.

Bazı çalışmalar uzun dönemde ağrı ve fonksiyon açısından fayda bildirmiş olsa da bütün çalışmalar aynı sonucu göstermemektedir.

Bu nedenle PRP;

• aktivite düzenlenmesi,
• uygun egzersiz,
• rehabilitasyon

gibi temel tedavilerle birlikte, seçilmiş kronik hastalarda değerlendirilebilir.

Aşil Tendinopatisi

Kronik Aşil tendinopatisinde temel tedavi, kontrollü tendon yüklenmesi ve egzersiz programlarıdır.

PRP'nin rutin kullanımını destekleyen kanıtlar diz osteoartriti veya bazı diğer endikasyonlar kadar güçlü değildir.

Bu nedenle Aşil tendinopatisinde PRP her hastada standart ilk basamak tedavi olarak düşünülmemelidir.

Plantar Fasiopati

Halk arasında “topuk dikeni” olarak tanımlanan problemlerin önemli bir kısmında esas sorun plantar fasyadadır.

Bu nedenle kronik plantar fasiopati daha doğru bir klinik tanımdır.

PRP, uzun süreli konservatif tedaviye rağmen devam eden seçilmiş hastalarda kullanılabilecek enjeksiyon seçeneklerinden biridir.

Ancak hastaların büyük bölümünde ilk tedavi;

• yük düzenlenmesi,
• germe egzersizleri,
• uygun ayakkabı,
• kilo kontrolü
• ve rehabilitasyondur.

Rotator Manşet Problemleri

Omuz rotator manşet tendinopatilerinde ve bazı parsiyel yırtıklarda PRP üzerine birçok çalışma yapılmıştır.

Sonuçlar kullanılan PRP yöntemi ve hastalık tipine göre değişmektedir.

Bu nedenle bütün rotator manşet hastalıklarında rutin PRP uygulanmasını destekleyen tek tip bir kanıt yoktur.

Ayrıca tam ve cerrahi gerektiren bir rotator manşet yırtığının yalnızca PRP enjeksiyonu ile anatomik olarak iyileşeceği varsayılmamalıdır.

Kas Yaralanmaları

Sporculardaki kas yaralanmalarında PRP kullanımı ilgi çekici olmakla birlikte, sonuçlar değişkendir.

Kas yırtıklarında tedavinin temelini;

• doğru tanı,
• yük yönetimi,
• kontrollü rehabilitasyon,
• spora dönüş kriterleri

oluşturur.

PRP bazı seçilmiş durumlarda değerlendirilebilir ancak standart olarak bütün kas yaralanmalarında iyileşmeyi hızlandırdığı söylenemez.

Menisküs ve Bağ Yaralanmaları

PRP'nin menisküs ve bağ yaralanmalarında kullanımı halen araştırılmaktadır.

Bazı cerrahi tamirlerde PRP veya diğer biyolojik yöntemlerin eklenmesinin iyileşmeyi destekleyip desteklemediğine dair çalışmalar devam etmektedir.

Bununla birlikte;

• mekanik olarak instabil bir diz,
• tamir gerektiren menisküs yırtığı,
• cerrahi endikasyonu bulunan bağ yaralanması

yalnızca PRP uygulanarak tedavi edilmiş kabul edilmemelidir.

PRP, gerektiğinde ana tedavinin yerine değil, yardımcı biyolojik tedavi olarak değerlendirilmelidir.

Kıkırdak Lezyonları

Fokal kıkırdak hasarlarında PRP tek başına veya bazı kıkırdak cerrahilerine yardımcı olarak kullanılabilmektedir.

Ancak PRP enjeksiyonundan sonra MR'da görülen değişikliklerin doğrudan “normal hiyalin kıkırdağın yeniden oluştuğunu” gösterdiği sonucuna varmak doğru değildir.

PRP'nin kıkırdak rejenerasyonu konusundaki rolü halen araştırılmaktadır.

Kırık İyileşmesinde PRP

PRP'nin kırıkların kaynamasını hızlandırması ve kaynamama tedavisindeki olası rolü üzerine çalışmalar yapılmıştır.

Ancak mevcut kanıtlar, PRP'nin tüm akut kırıklarda rutin olarak uygulanmasını destekleyecek kadar güçlü değildir.

Bu nedenle “kırık iyileşmesini hızlandırmak amacıyla rutin PRP” şeklinde genel bir endikasyon vermek yerine, kemik iyileşmesi alanındaki kullanımının araştırılmakta olan ve seçilmiş durumlarda değerlendirilebilecek bir uygulama olduğunu belirtmek daha doğrudur.

PRP'nin Avantajları Nelerdir?

PRP'nin potansiyel avantajları şunlardır:

• hastanın kendi kanından hazırlanması,
• poliklinik şartlarında uygulanabilmesi,
• genellikle hastanede yatış gerektirmemesi,
• ciddi alerjik reaksiyon riskinin yabancı biyolojik ürünlere kıyasla yok denecek kadar az olması,
• uygun hastalarda cerrahi dışı tedavi seçeneklerinden biri olması.

PRP'nin Riskleri Var mıdır?

PRP genel olarak düşük riskli bir girişim olarak kabul edilir.

Bununla birlikte her enjeksiyon işleminde olduğu gibi;

• enjeksiyon bölgesinde ağrı,
• geçici şişlik,
• morarma,
• kanama,
• enfeksiyon,
• çevredeki sinir veya damarların zarar görmesi

gibi komplikasyonlar teorik olarak mümkündür.

Steril teknik ve doğru anatomik uygulama bu risklerin azaltılması açısından önemlidir.

PRP Hangi Durumlarda Uygulanmamalı veya Dikkatle Değerlendirilmelidir?

PRP uygulamasından önce hastanın genel sağlık durumu ve kullandığı ilaçlar değerlendirilmelidir.

Özellikle;

• uygulama bölgesinde aktif enfeksiyon,
• sistemik ciddi enfeksiyon,
• belirgin kanama veya pıhtılaşma bozuklukları,
• ciddi trombosit bozuklukları,
• uygulama bölgesinde aktif cilt enfeksiyonu

varlığında işlem ertelenebilir veya uygun olmayabilir.

Aktif malignite, ciddi hematolojik hastalıklar, kan sulandırıcı kullanımı ve diğer önemli sistemik hastalıklarda karar hasta özelinde verilmelidir.

Kan sulandırıcı ilaçlar PRP yapılacağı gerekçesiyle hasta tarafından kendiliğinden kesilmemelidir.

PRP Kimler İçin Daha Uygun Olabilir?

PRP enjeksiyonu kararı yalnızca MR veya röntgen sonucuna bakılarak verilmemelidir.

Karar verirken;

• doğru tanı,
• hastalığın evresi,
• hastanın yaşı,
• aktivite düzeyi,
• daha önce uygulanan tedaviler,
• tedaviden beklenti,
• rehabilitasyona uyum

birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle ileri yapısal hasarı bulunan ve cerrahi endikasyonu açık olan bir hastada PRP'nin cerrahinin yerine geçeceğini vaat etmek doğru değildir.

PRP Tedavisinden Ne Beklenmelidir?

PRP tedavisinde gerçekçi beklenti son derece önemlidir.

PRP;

her hastada etkili değildir, bütün dokuları yeniden oluşturmaz ve cerrahi gerektiren her ortopedik problemi ortadan kaldırmaz.

Uygun endikasyonda temel hedef;

• ağrıyı azaltmak,
• fonksiyonu iyileştirmek,
• rehabilitasyon sürecini desteklemek

olabilir.

PRP'nin en doğru kullanımı, onu tek başına bir “mucize enjeksiyon” olarak değil, doğru tanı ve iyi planlanmış bir ortopedik tedavi programının uygun hastalarda kullanılabilecek bileşenlerinden biri olarak değerlendirmektir.