Protez genel anlamıyla vücudun eksik ya da yetersiz olan organ veya uzvunun fonksiyonunu taklit eden cihaza verilen addır. Artroplasti ya da eklem protez cerrahisi ise yeterince fonksiyon göremeyen eklem kıkırdağının cerrahi girişimle çıkartılıp yerine yapay bir eklem yüzeyi yerleştirilmesi işlemidir. Eklem protezlerini uzuv kopmaları (amputasyonlar) sonrasında görüntü oluşturmak ve fonksiyon sağlamak amacıyla kullanılan protezlerle (örn. bacak kesilmesi durumunda yürümeyi sağlamak amacıyla dışarıdan takılan cihazlar) karıştırmamak gerekir.

Artroplasti cerrahisinde gerçekleştirilen işlemi şu şekilde özetlemek mümkündür: onarılması mümkün olmayan eklemlerde bütünlüğü tamamen bozulmuş eklem kıkırdağı, altındaki kemik dokunun bir kısmını da içine alacak şekilde kesilip çıkartılır ve yerine doku uyumluluğu yüksek olan metal malzemeler kemik çimentosuyla ya da kemik çimentosu kullanılmadan yerleştirilerek yapay bir eklem oluşturulur. Eklem protezleri genellikle iki metal parça ve aralarında yer alan plastik bir parçadan oluşmaktadır. Burada amaç sağlıklı bir eklemin doğal, kaygan ve fonksiyonel hareketlerini yeni bir yapay eklem oluşturarak taklit etmektir. Artroplasti girişimleri ortopedi ve travmatoloji disiplininde en sık uygulanan cerrahi girişimlerdendir.

ARTROPLASTİ CERRAHİSİ HANGİ EKLEMLERE UYGULANIR?

Günümüzde birçok eklemin cerrahi olarak değiştirilmesi mümkündür. Bunlar başlıca kalça ve diz eklemleri olmak üzere, omuz, dirsek, ayak bileği, el bileği, omurga diski ve parmak eklemlemleridir.

Gelişimsel kalça displazisi (doğuştan kalça çıkığı) zemininde gelişmiş kalça kireçlenmesi olan bir olguda ameliyat öncesi ve sonrası radyografiler
Gelişimsel kalça displazisi (doğuştan kalça çıkığı) zemininde gelişmiş kalça kireçlenmesi olan bir olguda ameliyat öncesi ve sonrası radyografiler

ARTROPLASTİ CERRAHİSİ HANGİ ORTOPEDİK HASTALIKLARDA TERCİH EDİLİR?

Eklem protez cerrahisinin uygulama sebeplerinin başında eklem kireçlenmesi (osteoartrit) gelmektedir. Eklem kireçlenmesi, eklem yüzeylerinin çeşitli sebeplere bağlı olarak hasarlanması sonucunda ağrı, deformite ve fonksiyon kaybı ile seyreden kronik bir eklem hastalığıdır. 40 yaşın üzerinde sık görülen osteoartrit, kişinin hareket özgürlüğünü kısıtlayan rahatsızlıkların başında gelir. Hastalık şiddetini eklemde oluşturduğu harabiyetle ve kıkırdak yüzeylerdeki aşınmayla doğru orantılı olarak gösterir.

Kireçlenme dışında kıkırdak aşınmasına yol açan eklem içi kırıklar, eklem diziliminin bozulmasına neden olan hastalıklar, romatoid artrit gibi eklem enflamasyonuna yol açan hastalıklar, doğumsal ya da gelişimsel olarak eklemin yapısını bozan hastalıklar, kemik ölümü (osteonekroz) ve diğer tedavilerle sonuç alınamayan ve süreğen ağrıya yol açan birçok hastalıkta da artroplasti cerrahisine başvurulabilmektedir.

Diz kireçlenmesi olan bir olguda ameliyat öncesi ve sonrası radyografiler
Diz kireçlenmesi olan bir olguda ameliyat öncesi ve sonrası radyografiler

KİREÇLENME HASTALIĞI NEDENİYLE PROTEZ CERRAHİSİ PLANLANAN HASTALARDAKİ ŞİKAYETLER NELERDİR?

Protez cerrahisinin temel gerekliliği hastanın eklem ağrısı hissetmesidir. Ağrı nedeniyle hastalarda günlük işlevlerde kısıtlılık, eklem hareketlerinde azalma, yürüme ve merdiven inip çıkma sırasında zorluklar ortaya çıkar. Erken evrelerde ağrı sadece zorlayıcı fiziksel aktivitelerle oluşurken, ilerleyen evrelerde gece istirahat ağrıları gelişebilir.  Zamanla eklemlerde şekil bozuklukları tabloya eklenebilir. Yakınmaların süresi genellikle uzun yıllara yayılmakla birlikte ağrı şiddetinde ani artışlar gözlenebilir. Hastalık bazen hiçbir belirti vermeden de ilerleyebilir.

Omuz kireçlenmesi olan bir olgunun ameliyat öncesi ve sonrası radyografileri
Omuz kireçlenmesi olan bir olgunun ameliyat öncesi ve sonrası radyografileri

EKLEM KİREÇLENMESİNE YOL AÇAN DURUMLARDA UYGULANABİLECEK TEDAVİLER NELERDİR?

Öncelikle ağrının nedeni araştırılır ve ameliyat dışı tedavilerle ağrı ve işlev kısıtlılığı giderilmeye çalışılır. Tedavi hastalığın erken evrelerinde ilaç (ağrı kesici-analjezik ve ödem çözücü-antienflamatuar) ve fizik tedavi uygulamalarıyla yapılabilir. Hastalara kilo vermeleri mutlaka öğütlenmelidir. Hastalığa bağlı şikeyetleri kontrol altına almak için eklem içerisine kortizon enjeksiyonları, eklem sıvısını taklit eden (hyaluronik asit) ya da rejeneratif (trombositten zengin plazma-PRP) enjeksiyonlar erken evrelerde faydalı olan uygulamalardır. Ağızdan alınan ve  kıkırdak dokuyu destekleyen takviye ilaçlar (glukozamin ve kondroitin preparatları) da erken aşamada tedaviye yardımcı olur.

Hastalığın geç evrelerinde ise yukarıda bahsedilen tedaviler yetersiz kalmaktadır. Bu durumda cerrahi tedaviler gündeme gelir. Cerrahi tedavilerde eklemin hasarlanma derecesine ve hastanın fonksiyonel durumuna bağlı olarak artroskopik cerrahilerden (bakınız; Artroskopik cerrahi), kemik osteotomi cerrahilerine (kemiğin kesilerek açısal düzeltmelerin yapıldığı cerrahi) ve en son aşamada da eklem protez cerrahisine kadar birbirinden farklı birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Hangi cerrahi girişimin en fazla yarar sağlayacağına karar vermek başarının anahtarıdır. Eklem protez cerrahileri yukarıda ifade edilmiş olan cerrahi seçenekler içerisinde en son sırada yer alır. Tüm yöntemler denendikten sonra uygulanmış olan tedavilere yanıt alınamıyorsa protez ameliyatı tercih edilir.

ARTROPLASTİ CERRAHİSİ HANGİ YAŞ GRUBUNDA TERCİH EDİLMELİDİR?

Artroplasti cerrahisi zorunlu haller dışında genç hastalara uygulanmamalı, bu hastalarda mümkün olduğunca eklem kıkırdağını koruyucu tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Artroplasti cerrahisinin genellikle tercih edildiği alt yaş sınırının 60 yaş olduğu söylenebilir. Eski yıllarda protez teknolojisi henüz günümüzdeki kadar gelişmemişken, protezin ömrünün yeterince uzun olmaması nedeniyle bu cerrahinin mümkün olduğunca ileri yaşlarda yapılması önerilmekte idi. Ancak günümüz teknolojisi insan vücuduyla daha uyumlu, daha dayanıklı, daha uzun ömürlü ve daha fazla harekete olanak tanıyan protezler ürettiği için artık 50’li yaşlardan itibaren gerektiği durumlarda protez ameliyatı uygulanabilmektedir. Çok ileri yaşlarda artroplasti cerrahisinin riskli olacağı, hastaların büyük bir cerrahi girişimi kaldıramayacakları düşünülebilir. Üst yaş sınırı olarak kesin bir yaş belirtilemez. Eğer hastanın sistemik hastalıkları baskın değilse ve cerrahi girişim için ameliyat öncesi değerlendirilecek risk faktörleri belirgin değilse hastaların ağrısı, günlük hayattaki işlev kaybı ve beklentileri göz önüne alınarak her yaş grubunda artroplasti cerrahisinin uygulanabileceği söylenebilir.

HASTALAR ARTROPLASTİ CERRAHİSİ ÖNCESİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

İleri yaşlarda ortaya çıkabilecek ek sistemik hastalıklar (şeker hastalığı, kalp yetersizliği, koroner damar hastalıkları, akciğer ve böbrek hastalıkları) artroplasti ameliyatının risklerini arttırmaktadır. Bu nedenle protez cerrahisine karar verildikten sonra hasta detaylı tetkiklerle değerlendirilerek ek sorunlar belirlenir ve eğer bu ek sorunlar ameliyat riskini çok ciddi biçimde arttırıyorsa ameliyatın artı ve eksileri yeniden gözden geçirilerek karar verilir. Kilolu hastalarda da yine ek sorunların (şeker, yüksek tansiyon, kalp hastalıkları) daha fazla görülmesi nedeniyle artmış bir takım riskler mevcuttur.

AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASINDAKİ SÜREÇTE NELER YAPILIR?

Ameliyat kararı verildikten sonra hastaların anestezi hazırlıkları yapılır. Ek hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve hasta için önemli olduğu düşünülen konular hakkında anestezi doktoruna mutlaka bilgi verilmelidir. Kumadin, Plavix, Coraspin gibi pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar kullanılıyorsa özel bir hazırlık gerektirdiğinden hastaneye yatmadan önce doktorlar bilgilendirilmelidir.

Genel muayene dışında, kan tetkikleri yapılıp kalp elektrokardiyogramı (EKG) ve akciğer grafisi çekilir. Ameliyat sırasında ya da sonrasında gerekebilecek kan nakli için hazırlıklar yapılır. Anestezi uzmanının gerekli görmesi halinde diğer bölümlerden (kardiyoloji, göğüs hastalıkları, dahiliye vs.) konsültasyonlar istenerek hastanın daha detaylı değerlendirmesi gerçekleştirilir.

Artroplasti cerrahisi epidural-spinal (bel bölgesinden yapılan iğne aracılığıyla gerçekleştirilen anestezi şekli) ya da genel anestezi ile gerçekleştirilebilir. Anestezi şekline anestezi doktoru karar vermektedir. Epidural anestezi yapıldığında genellikle hastanın ameliyat sonrası ağrısını kendisinin de düğme aracılığıyla kontrol edebildiği bir sistem kurulmaktadır. Bunun dışında da ameliyata bağlı ağrılar ilaçlarla giderilir. Ameliyattan sonra kalça, diz ve ayak bileği eklem protez cerrahilerinde pıhtılaşmayı önlemek amacıyla varis çorabı giydirilmektedir.

Ameliyattan sonraki gün hastalar genel durumları, kan değerleri, tansiyon nabız gibi bulguları normal olduğunda yürüteç (walker) yardımıyla ayağa kaldırılarak yürütülür. Yürürken ameliyatlı bacağına tam yük vermesi sağlanır. Birkaç kez ayağa kalktıktan sonra hasta, istediği zaman yürüteçle ayağa kalkıp dolaşabilir, tuvalete oturabilir, yemeğini koltukta oturarak yiyebilir.

Hastalara ameliyat oldukları eklemlerinin hareketini arttırıcı ve kas güçlendirici egzersizler gösterilerek gün içinde tekrar etmeleri sağlanır. Genellikle ek fizik tedaviye gerek yoktur.

Ameliyat sonrası 1-2 gün antibiyotik tedavisi sürdürülür. Pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ise tıbbi engeller olmadığı taktirde 2-4 hafta süreyle kullanılır.

HASTALAR TABURCU OLDUKTAN SONRA NASIL TAKİP EDİLİR?

Herhangi bir sorun olmadığı taktirde hastalar genellikle ameliyat sonrası 4-6. gün taburcu edilir. Ev içerisinde yürüteçle yürümeye ve egzersizlerini yapmaya devam eden hastalar dikişler alınıncaya kadar yara bölgesine su değdirmemelidirler. Kalça protezi uygulanmış olan hastalar için bir bacağın diğerini çaprazlayacağı bacak bacak üstüne atma ya da alaturka tuvalet gibi alçak yerlere oturma hareketleri tercih edilmemelidir.

Genellikle 3. haftanın bitimine doğru dikişler alınır ve 6. hafta, 12. hafta, 6. ay ve 1. yılda kontroller yapılarak hastanın durumu değerlendirilir.

Normal kontroller dışında şiddetli ağrı, ateş, yara yerinde akıntı, kötü koku, kızarıklık, şişlik, nefes alamama, ameliyatlı bölgenin hareketlerinde kısıtlılık ya da üzerine basamama gibi durumlarda hemen doktora başvurulmalıdır.

Modern protezlerinin çoğu MR uyumlu metallerden imal edilmektedir. Bu nedenle ameliyat sahası dışındaki bölgelere MR çekilmesinde bir sorun yaşanmaz. Metal dedektörlerinden geçerken oluşabilecek sinyallere karşı da ameliyat olduğunuzu ve kullanılan protezi açıklayan bir belge almanız uygun olacaktır.

ARTROPLASTİ AMELİYATININ RİSKLERİ NELERDİR?

Artroplasti cerrahisine aday olan hastalarda yaşla birlikte eşlik eden hastalıklar anestezi ve cerrahi için bir takım riskleri beraberinde getirebilir. Enfeksiyon (iltihaplanma), toplardamarlarda pıhtı oluşumu ve proteze ait mekanik sorunlar yaşanabilecek risklerin başında gelmektedir.

Enfeksiyon, iyi ameliyathane koşullarında ve koruyucu antibiyotik kullanımıyla oldukça düşük oranlarda görülen bir sorundur. Bunun için hastanın vücudunun başka bir yerinde enfeksiyon olmadığından emin olunur, varsa tedavisi yapıldıktan sonra ameliyat planlanır. Tüm hastalarda ameliyatın hemen öncesinde koruyucu antibiyotik verilerek ameliyat sonrası bir kaç gün devam ettirilir. Ameliyathane koşulları ve ameliyat ekibinin enfeksiyona karşı aldığı önlemler enfeksiyon ile mücadelede oldukça önemlidir. Tüm bu önlemlere karşın gerek ameliyat sırasında, gerekse sonrasında hastanın vücudunun başka bir yerinden mikropların eklem bölgesine ulaşarak protezde enfeksiyona yol açma olasılığı az da olsa vardır.

Toplardamarlarda pıhtı oluşumu özellikle pıhtılaşma eğilimine yol açan bozuklukları olan hastalarda ve uzun süreli hareketsizlikte görülebilen bir sorundur. Tüm hastalarda ameliyat sonrası 2-4 hafta süreyle pıhtılaşmaya engel olan ilaçlar verilerek bu sorundan korunulmaktadır. Ayrıca ameliyattan sonra hızla hastanın hareket etmesi ve yürümesi sağlanarak bu sorundan kaçınılmaya çalışılır. Tüm önlemlere karşın bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu ve bu pıhtıdan kopan parçaların özellikle akciğer damarlarını tıkayarak solunum problemine yol açması az da olsa görülebilen bir sorundur.

Proteze bağlı mekanik sorunlar (protezin çıkması, aşınma, gevşeme) günümüzde daha nadir görülen sorunlardandır.

Bunların dışında yara yeri iyileşme problemleri, eklem hareketlerinin beklendiğinden az olması, herşeyin normal bulunmasına karşın ağrının devam etmesi de nadiren görülebilen diğer sorunlardandır.

Artrosplasti cerrahisinde kullanılan protezlerin ömürleri 15-20 yıla kadar uzayabilmektedir. İyi uygulanmış bir protez cerrahisi ile hastalar açısından yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Protez uygulaması öncesi hastaların detaylı olarak bilgilendirilmesi, ameliyatın başarısı açısından çok önemlidir. Her cerrahi işlemde olduğu gibi protez cerrahsinin de kendine has riskleri mevcuttur. Bu riskleri en aza indirmek ve hasta memnuniyetini arttırmak için şu üç şartın bir arada olması gereklidir:

Doğru hasta, doğru teknik koşullar ve doğru cerrah !!!